Artículo sobre ...

CONTROVERSIA EN EL USO CONCOMITANTE DE CLOPIDOGREL E INHIBIDORES ...

microsoft word - controversia en el uso concomitante de clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones blog.doc

Enviado* el 31/12/2010 18:10
Servicio de Farmacia Área Sanitaria I - Jarrio - 33719 Coaña - Asturias CONTROVERSIA EN EL USO CONCOMITANTE DE CLOPIDOGREL E INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Datos procedentes de estudios publicados indican una posible reducción del efecto antiagregante y falta de eficacia de clopidogrel cuando se utiliza de forma concomitante con Inhibidores de la Bomba de Protones (IBPs)1 . Por otro lado, también se ha visto que clopidogrel es menos efectivo en unos pacientes que en otros debido a polimorfismos genéticos (se trata al parecer de una baja expresión de una isoenzima del citocromo P450 que hoy por hoy no puede ser detectada de forma fiable en la práctica). ¿Es relevante clínicamente esta interacción? Algunos estudios 2,3,4 han mostrado un aumento significativo de la incidencia de acontecimientos vasculares, infartos de miocardio e ictus en pacientes tratados con clopidogrel en asociación con un IBP en comparación con clopidogrel solo. Los datos más preocupantes en este sentido provienen del The clopidogrel medco outcomes study4: El estudio incluyó 16.690 pacientes que tomaron clopidogrel durante un año después de la implantación de un stent coronario. En el grupo de pacientes que no tomaban IBPs, la tasa de eventos adversos cardiovasculares (variable combinada de hospitalización por infarto agudo de miocardio, ACV, angina inestable o revascularización) fue del 17,9%, frente a un 29,2% en el caso de los pacientes que tomaban pantoprazol, un 24,9% en los que tomaban esomeprazol, un 25,1% con omeprazol y un 24,3% con lansoprazol. La diferencia fue estadísticamente significativa para todos los IBPs. El incremento del riesgo relativo global fue del 50%; concretamente se encontró un incremento del 70% en el riesgo de sufrir IAM o angina inestable, un incremento del 48% en el riesgo de ACV o síntomatología ACV, y un incremento del 35% en el riesgo de revascularización. Por otro lado, otros estudios no han confirmado estos hallazgos: El estudio COGENT-15 es un ensayo aleatorizado con 3627 pacientes, que se interrumpió prematuramente por quiebra del promotor, donde se comparaba la seguridad de una sola pastilla con clopidogrel más omeprazol frente a clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo o implantación de stent. Los resultados en el momento de la interrupción del estudio mostraban que omeprazol reducía los efectos adversos gastrointestinales sin incrementar el riesgo de episodios cardiovasculares. El ensayo se había diseñado para detectar efectos adversos gastrointestinales, por lo que es posible que no tenga suficiente poder estadístico. Otro estudio6 analizó de forma retrospectiva el efecto que tuvo la asociación de IBPs a clopidogrel o prasugrel en dos ensayos clínicos: PRINCIPLE-TIMI 44 y TRITON-TIMI 38. Este análisis post hoc encontró que los IBPs habían atenuado los efectos farmacodinámicos de las tienopiridinas (la actividad antiagregante in vitro), pero que esto no había afectado a los resultados clínicos (variable compuesta de muerte Gerencia de Atención Especializada y Atención Primaria Jarrio - 33719 Coaña - Asturias Tel.: 985 639 300 Fax: 985 473 367 Área Sanitaria I
Servicio de Farmacia Área Sanitaria I - Jarrio - 33719 Coaña - Asturias cardiovascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no fatal). Se trata de un análisis retrospectivo de estudios que no fueron diseñados para responder a esta cuestión y en donde los pacientes con IBPs no fueron aleatorizados. Respecto al uso de anti H2 como alternativa a los IBPs: La FDA7 y sociedades como la SCAI4 (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), sugieren el uso de antagonistas H2 en pacientes en tratamiento con clopidogrel. Los anti H2 han mostrado reducir los efectos adversos gastrointestinales en pacientes con dosis bajas de AAS8,9, aunque la potencia antisecretora de estos fármacos es menor que la de los IBPs. De hecho, varios estudios han establecido que las dosis tradicionales de anti H2 son insuficientes para prevenir las úlceras a dosis plenas de AINES9. En un reciente ensayo10 160 pacientes de alto riesgo con historia de úlceras gástricas o duodenales confirmadas por endoscopias, con o sin sangrado, fueron aleatorizados, una vez curada la úlcera, a recibir famotidina a dosis dobles (40 mg/12h) o pantoprazol (20 mg/24h) mientras seguían en tratamiento con AAS 80 mg durante 48 semanas. Famotidina resulto ser inferior a pantoprazol en la prevención de síntomas relacionados con úlceras o lesiones gástricas (20% Vs 0%) y de sangrados (7,7% Vs 0%). No obstante, aunque el poder preventivo de los IBPs es superior al de los anti H2, tampoco se debe menospreciar el efecto de estos últimos. Otro estudio comparó la incidencia de hemorragias digestivas con varias estrategias protectoras asociadas a AAS11 : Fuente de la imagen: Gastroenterology 2010; 138:30-33 Comparación de estrategias para prevenir hemorragias gastrointestinales asociadas a AAS. Se presenta el riesgo relativo ajustado (e intervalo de confianza al 95%) de las hospitalizaciones por sangrados gastrointestinales encontrado en un estudio de casos y controles en España con 2777 casos con sangrados gastrointestinales y 5532 controles sin hemorragias. Se compara el riesgo relativo de hemorragias asociadas a AAS sola frente a su combinación con nitratos, anti H2 e IBPs.
Servicio de Farmacia Área Sanitaria I - Jarrio - 33719 Coaña - Asturias Entre los anti H2 es de destacar la mayor potencia de famotidina frente a ranitidina en lo que respecta a la inhibición de la secreción gástrica e índice de curación de lesiones gastroduodenales 12 Resumen: ? La evidencia disponible hasta el momento no es concluyente. A fecha de hoy, no puede descartarse la existencia de una interacción clínicamente relevante entre los IBPs y clopidogrel. ? Hay que tener en cuenta que, dada la alta prevalencia del síndrome coronario agudo y el amplio uso del clopidogrel, tan sólo un pequeño incremento en el riesgo de sufrir eventos adversos cardiovasculares puede tener una gran relevancia para la salud pública. ? Se recomienda asegurar el uso de AAS para mantener una antiagregación basal (tratamiento de primera elección en prevención cardiovascular). La sustitución de AAS por clopidogrel no es una estrategia recomendada para disminuir el riesgo de hemorragia digestiva y es inferior a la asociación de AAS + IBP9 . ? Si el clopidogrel está indicado, parece razonable limitar el uso de IBPs a los pacientes con alto riesgo de hemorragia digestiva y reconsiderar su empleo si el riesgo de hemorragias disminuye. Los anti H2 pueden ser una alternativa en pacientes de menor riesgo hemorrágico. ? Según una revisión Uptodate13 , los factores de riesgo más relevantes y que justificarían el uso de IBPs son historia de úlcera, historia de sangrados gastrointestinales por cualquier causa, o tratamiento concomitante con anticoagulantes (acenocumarol, warfarina). Bibliografía 1. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota informativa. Posible interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones. Accesible en: http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/NI_2009- 07_clopidogrel.htm 2. Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ 2009;180(7) 3. Ho PM, Maddox TM, Wang L, et al. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome. JAMA 2009. 301(9): 937-44. 4. SCAI Statement on "A National Study of the Effect of Individual Proton Pump Inhibitors on Cardiovascular Outcomes in Patients Treated with Clopidogrel Following Coronary Stenting: The Clopidogrel Medco Outcomes Study " . Accesible en: http://www.scai. org/drlt1.aspx?PAGE_ID=5870 5. Bhatt DL, Gyer B, Charles F, Cohen M, et al. COGENT: a prospective, randomized, placebo-controlled trial of omeprazole in patients receiving aspirin and clopidogrel. TCT 2009 Meeting. San Francisco, California. 24/09/2009 6. O'Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, et al. Pharmacodynamic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):989-97
Servicio de Farmacia Área Sanitaria I - Jarrio - 33719 Coaña - Asturias 7. US Food and Drug Administration. Information for Healthcare Professionals: Update to the labeling of Clopidogrel Bisulfate (marketed as Plavix) to alert healthcare professionals about a drug interaction with omeprazole (marketed as Prilosec and Prilosec OTC). Disponible en: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandP roviders/DrugSafetyInformationforHeathcareProfessionals/ucm190787.htm 8. Taha AS, McCloskey C, Prasad R, et al. Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS): a phase III, randomized, double blind, placebo-controlled trial.  Lancet 2009; 374: 119-25 9. Deepak L. Bhatt, James Scheiman, Neena S. Abraham, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. Circulation published online Oct 3, 2008. 10. Fook-Hong Nq, Syu Yin Wong, Kwok-Fai Lam et al. Famotidine Is Inferior to Pantoprazole in Preventing Recurrence of Aspirin-Related Peptic Ulcers or Erosions. Gastroenterology 2010; 138: 82-88 11. Cryer B. Reducing the gastrointestinal risk of low-dose aspirin. Gastroenterology 2010; 138:30-33 12. Rohner HG, Gugler R. Treatment of active duodenal ulcers with famotidine. A double- blind comparison with ranitidine.Am J Med 1986; 81 (suppl 4B):13-6 13. Cutlip D. Coronary artery stent thrombosis: Prevention and management. Rev Uptodate Octubre 2009.

Síguenos

X