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Combinación de mirtazapina más duloxetina: Una opción para el ...

47 Combinación de mirtazapina más duloxetina: Una opción para el tratamiento de depresiones resistentes Resumen Objetivo: Evaluar la utilidad y riesgos de la asociación de ...

Enviado* el 31/12/2010 18:15
47 Combinación de mirtazapina más duloxetina: Una opción para el tratamiento de depresiones resistentes Resumen Objetivo: Evaluar la utilidad y riesgos de la asociación de duloxetina más mirtazapina en el tratamiento de depresiones resistentes en condiciones de práctica clínica. Metodología: Se realizó un estudio multicéntrico, observacional, prospectivo y abierto que incluyó a 38 pacientes (22 mujeres, 16 hombres; edad media 52 años) con depresión     resistente. Para evaluar la respuesta de eficacia se utilizó la ICG y la Escala de Hamilton de depresión, al inicio, al primer mes y a la finalización del seguimiento. Los efectos adversos aparecidos quedaron reflejados en el cuaderno de recogida de datos. Resultados: Todos los pacientes habían tomado o estaban tomando otros tratamientos: 23,7% ISRS, 31,6% un AD dual (venlafaxina, mirtazapina, duloxetina), 34,2% un ADT, 10,5% una asociación de AD, así como BZD o antipsicóticos ocasionalmente.  Al inicio del nuevo tratamiento se asoció mirtazapina en el 57,9%, o duloxetina 42,1%. La dosis habitual de mirtazapina fue 30 mg, mientras que las de duloxetina oscilaron entre 60 y 120 mg. El motivo para iniciar la nueva asociación fue en el 40,0% la resistencia total, en el 18,4% respuesta parcial, en el 31,6% síntomas asociados (ansiedad, insomnio, impulsividad). El tiempo de seguimiento osciló entre 4 y 49 semanas (media 23,1 sema- nas). La puntuación media del HAM-D al inicio fue 24,2 (DT=5,2), al primer mes 20,2 (p<0.0001), y en la última fue de 13,2 puntos (p<0,0001). Igualmente se observó una reducción significativa de la ICG el primer mes (p<0,05), y en la visita final (p<0.0001). Se observó respuesta clínica en 21 de los 38 casos (55%), y remisión (HAM-D igual o menos de 7 puntos) en 12 casos (31,5%). En el 52,6% no se observó ningún efecto adverso. En el resto se observaron algunos efectos adversos del tipo ansiedad-insomnio-inquietud, o bien sedación-cansancio-cefalea, que motivaron el abandono en el 18,4% de los casos. Conclusiones: La asociación de mirtazapina con duloxetina se ha mostrado como una opción eficaz y segura en el abordaje terapéutico de depresiones resistentes, si bien debería ser adecuadamente controlada por la posibilidad de aparición de efectos adversos. Jesús de la Gándara Martín. Complejo Asistencial. Burgos. Luis Agüera Ortiz. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Emilio Rojo Rodés. CASM-Hospital General de Granollers. Barcelona. Salvador Ros Montalbán. Hospital del Mar. Barcelona. Honorio Hernández Herrero. Complejo Asistencial. Burgos. Norte de salud mental, 2010, vol. VIII, nº 37: 47-55.
De la Gándara, Agüera, Rojo et als. 48 Palabras clave: Duloxetina. Mirtazapina. Asociación/combinación de antidepresivos. Depresión resistente. Abstract Objective: To evaluate the usefulness and risks of duloxetine and mirtazapine combination in the treatment-resistant depression in clinical practice conditions. Methodology: We conducted a multicenter, observational, prospective, open study including 38 patients (22 women, 16 men, mean age 52 years) with treatment-resistant depression. To assess the efficacy response we used the ICG and the Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17), at the beginning, the first month and at the end of follow up. Adverse events occurred     were reflected in the data collection notebook. Results: All patients had taken previously or were taking other antidepressants treatments: SSRI, 23,7%, a dual AD (venlafaxine,  mirtazapine, duloxetine), 31,6%, a TCA, 34,2% and 10,5% an antidepressant, antipsychotics or BZD combination. Mirtazapine was associated in 57,9%, or duloxetine, 42,1% at the beginning of the new antidepressant treatment. Mirtazapine usual dose of mirtazapine was 30 mg and duloxetine was ranged from 60 to 120 mg. The reason to start the new combination was: no response to the treatment, 40,0%, partial response, 18,4% or associated symptoms (anxiety, insomnia, impulsivity) 31,6%. Study follow-up ranged from 4 to 49 weeks (mean 23,1 weeks). The average score of the HAMD-17 at baseline was 24,2 (SD = 5,2), the first month 20.2 (p <0,0001), and the end of the study was 13,2 points (p <0,0001). A significant score reduction was also observed at ICG in the first month (p <0,05) and at the final visit (p <0,0001). Clinical response was observed in 21 of the 38 cases (55%) and remission (HAMD-17 equal or less than 7 points) in 12 cases (31,5%). In 52,6% there was no adverse events observed. In the rest of the sample there were some adverse events such anxiety-insomnia- restlessness or sedation- fatigue-headache, which led to 18,4% of dropouts. Conclusions: Mirtazapine and duloxetine combination has been shown as an effective and safe option at the therapeutic approach of treatment-resistant depression, although it should be adequately controlled by the possibility of adverse effects. Keywords: Duloxetine. Mirtazapine. Association/combination of antidepressants. Treatment- resistant depression. Introducción Las resistencias de las depresiones a una pauta de tratamiento antidepresivo regular -un fármaco, a dosis y tiempos apropiados- son muy frecuen- tes. Entre las estrategias más habituales y usadas en la actualidad para vencer dichas resistencias se encuentran las asociaciones o combinaciones de antidepresivos (AAD), con las que en general se logran altas tasas de respuesta o remisión sin grandes complicaciones (1-4). Aun así hay casos resistentes a AAD, o que tras haber respondido a una determinada pauta terapéutica        sufren recaídas o recidivas resistentes a esas mismas pautas. En esos casos los clínicos tienden a utilizar alternativas de segundo nivel, entre las que se encuentran las nuevas opciones de asociación o combinación con antidepresivos de nueva introducción, como ocurre en nuestro país con escitalopram, duloxetina o bupropion. Ahora bien, las pautas de asociación de estos fármacos, su eficacia y riesgos aun no han sido suficientemente analizadas, pese a que se utili- cen de forma empírica. Una de ellas es la combinación       de duloxetina con mirtazapina, de la que hasta ahora sólo se dispone de algunas comuni- caciones breves. La primera de ellas (5) fue a propósito de un caso de una paciente con depresión y un linfoma en remisión, que a las 6 semanas de iniciar un trata- miento con mirtazapina más duloxetina y tras un incremento de la dosis de ésta presentó ictericia marcada y fallo hepático fulminante. Este caso supuso una seria advertencia sobre la utilización
de dicha asociación, sobre todo cuando en la vigilancia postcomercialización de este fármaco se había detectado casos aislados de ictericia colostática e incrementos de transaminasas, de hasta 20 veces sobre lo normal en pacientes con hepatopatías crónicas. La segunda (6) fue una mujer de 83 años que con trastorno depresivo severo sin respuesta a diver- sos antidepresivos, solos o en asociación. Tras dos semanas de retirada del tratamiento previo (citalo- pram, risperidona, levomepromazina, bromaze- pam), se inició escitalopram (20 mg/día) más mir- tazapina (30 mg/día), sin ninguna mejoría, por lo que se retiró escitalopram y se añadió duloxetina (30 mg/día), observándose una respuesta parcial, por lo que al mes se aumentó a 60 mg/día. Con este tratamiento se observó una mejoría global del cuadro clínico, con remisión de las alteraciones del estado de ánimo, desaparición de la ideación autolítica, y mejoría de la ansiedad, el insomnio y la actividad. Durante el seguimiento se realizaron sucesivas exploraciones, incluyendo tensión arterial,      frecuencia cardiaca, peso, ECG y analítica (Hematimetría, bioquímica y estudio tiroideo), que no mostraron alteraciones significativas. Asimismo se ha informado de la opción de com- binar duloxetina con bupropión, y duloxetina con reboxetina con resultados favorables y escasos riesgos (6-8). Así pues, y dado que desde un punto de vista clínico     la asociación mirtazapina más duloxetina podría representar una nueva alternativa terapéutica,         hasta ahora no bien estudiada, decidi- mos realizar el presente estudio, mediante un seguimiento naturalista, multicéntrico y abierto, de 38 pacientes tratados con dicha asociación en la práctica clínica cotidiana. Metodología Se realizó un estudio multicéntrico, observacional, prospectivo y abierto en condiciones de práctica clínica normal, sobre 38 pacientes, 22 mujeres y 16 hombres con diferentes tipos de depresiones resistentes a al menos una pauta de tratamiento antidepresivo previo, a dosis y tiempos correctos. Las variables utilizadas como criterio de evaluación     fueron la Escala de Depresión de Hamilton (HAM-D, 17 items) y la ICG gravedad (7 niveles) que se evaluaron al inicio del tratamiento, al primer    mes y al final del estudio. Se evaluó igual- mente como criterio de respuesta la reducción del 50% en la puntuación inicial, tanto del HAM-D, como de la ICG. El resto de variables considera- das fueron sexo, edad, tiempo total del trata- miento en semanas, diagnósticos Eje I (distintas clases de depresiones resistentes agrupadas en TDM simples y TDM comórbidos), Eje II (si tenían algún diagnóstico o no), Eje III (si tenían alguna condición médica o no), tratamiento previo, primer    AD utilizado; segundo AD, dosis de MTZ ini- cial y final, dosis de duloxetina inicial y final, otros fármacos asociados, motivo para indicar la asociación,         efectos adversos, intensidad y duración de los mismos, abandono del tratamiento y moti- vo del abandono. Todas ellas se trataron como variables numéricas para simplificar el estudio las dosis de MTZ y duloxetina y las puntuaciones ICG. Se describen las variables con un recuento de frecuencias y porcentajes. En el análisis de las puntuaciones sucesivas en el test de HASM-D e ICG se empleó la prueba Tpara muestras relacio- nadas, tal como la computa el paquete SPSS. Resultados La muestra final estudiada estuvo compuesta por 38 casos; 22 mujeres y 16 hombres. La edad oscilaba entre los 22 y 85 años, con una media de 51,9 años y una DTde 21,9. Diagnósticos EJE-I: Todos presentaban algún trastorno dentro de las categorías DSM-IV-TR de patología afectiva (Tabla II). Concretamente, se podrían agrupar en: a. Trastorno depresivo mayor (TDM) sin espe- cificaciones; TDM episodio único; TDM reci- divante de gravedad leve o moderada y un trastorno adaptativo mixto con ansiedad y depresión: 14 pacientes (36,8%). b. TDM recidivante grave no psicótico: 7 pa- cientes (18,4%). c. TDM psicótico: 4 pacientes (10,5%). d. Trastorno distímico: 4 pacientes (10,5%). e. Trastorno afectivo por uso de sustancias o debido a enfermedad: 3 pacientes (7,9%). Combinación de mirtazapina más duloxetina: una opción para el tratamiento de depresiones resistentes 49
f. Trastornos depresivos comórbidos u otros: 6 pacientes (15,8%). (2 casos de TDM + TOC; 1 caso de TDM + hipocondría; 1 caso de TDM + deterioro cognoscitivo; 1 caso de TDM + tras- torno distímico y 1 caso de trastorno por estrés postraumático). g. Simplificando aun más, podrían agruparse en TDM típicos, 21 casos (55,3%); y TDM comórbidos         y otros, 17 casos (44,7%). EJE II: Doce personas (31,6%) tenían un diagnóstico     de personalidad frente a 26 (68,4%) que no lo tenían. EJE III: En 9 casos (23,7%) se detectó alguna condición       física anómala, como hipertensión arterial, diabetes, hiperlipemia, insuficiencia cardíaca, neurocirugía          previa, ictus, síndrome vascular cerebral, artrosis, dolor, fatiga crónica mientras que en las 29 restantes (76,3%) no se apreciaban (Tabla I). De la Gándara, Agüera, Rojo et als. 50 Diagnóstico Eje I TDM/ Único/Adaptativo 14 36,8 TDM Recidivante grave, no psicótico 7 18,4 TDM psicótico 4 10,5 T. distímico 4 10,5 T. afectivo orgánico/sustancias 3 7,9 Comórbido/ Estrés Postraumático 6 15,8 Diagnóstico Eje I agrupado TDM 21 55,3 TDM Comórbido/ Otros 17 44,7 Eje II 12 31,6 No 26 68,4 Eje III 9 23,7 No 29 76,3 Tabla 1. Diagnósticos DSM-IV-TR Variables Número Porcentaje (%) Tratamientos Tratamiento previo: Trece casos (34,2%) tenían prescrito un ISRS (fluoxetina, paroxetina, sertrali- na, citalopran, escitalopran); 12 (31,6%) tomaban un antidepresivo dual (venlafaxina, mirtazapina, duloxetina) y 13 (34,2%) tenían otros antidepresi- vos (ADT: clomipramina, amitriptilina) o asocia- ciones de varios de ellos o de AD con BZD o con AP. Estos tratamientos fueron retirados por insu- ficiente respuesta o mala tolerancia, salvo en el caso de que estuvieran tomando cualquiera de los fármacos objeto del estudio actual (tabla II). Tratamiento asociado: El tiempo total de trata- miento con las asociaciones prescritas osciló entre las 4,4 y 49,4 semanas con una media de 23,1 semanas y una DTde 12,3. En el 57,9% de los casos (22 sujetos) el primer antidepresivo aso- ciado fue mirtazapina y en el 42,1% (16 casos) lo es duloxetina. Como segundo antidepresivo uti- lizado se obtienen los casos y porcentajes com- plementarios a éstos (Tabla III). Mirtazapina: La dosis media inicial fue de 30,79 mg/día. En el 76,3% de los casos (29 sujetos) se comienzó con 30 mg/d de MTZ; en 10,5% (4 ca- sos) se comienzó con 15 mg/d; en otros 4 casos (10,5%) con 45 mg/d y sólo en 1 caso (2,6%) con 60 mg/d (Tabla III). En el reajuste final de la dosis la media en mg/d resultó ser de 29,19 (Tabla I): En 4 casos persiste la dosis de 15 mg/d; al grupo de 30 mg/d emigran dos casos para llegar hasta 31 sujetos (81,6%); en 45 mg/d continúan 2 (5,3%) de los cuatro iniciales y el único de 60 mg/d desaparece.
Duloxetina: La dosis media de duloxetina inicial fue de 66,32 mg/d (Tabla I). El 65,8% de los casos (25 sujetos) inician el tratamiento de dulo- xetina con 60 mg/d; un 13,2% (5 casos) con 30 mg/d, un 7,9% (3 casos) con 90 mg/d y otro 13,2% (5 casos) con 120 mg/d. (Tabla III). La dosis media final de duloxetina fue de 70 mg/d (Tabla I). Dieciséis casos (42,1%) persisten en 60 mg/d; 7 (18,4%) en 30 mg/d; otros 7 (18,4) en 90 mg/d y 6 (15,8%) pasan en 120 mg/d. Otros fármacos asociados: En 13 casos (34,2%) no se asociaron otros fármacos; en otros 13 (34,2%) se prescribió una BZD (alprazolam, ben- tazepam, lorazepam, lormetazepam, diazepam, clorazepato dipotásico); en 6 casos (15,8%) se añadió un antipsicótico (quetiapina, olanzapi- na); en 4 (10,5%) un eutimizante (gabapentina, pregabalina, topiramato); en 2 (5,3%) se asocia- ron dos psicofármacos más (lorazepam+risperi- dona y topiramato+quetiapina). Combinación de mirtazapina más duloxetina: una opción para el tratamiento de depresiones resistentes 51 Tratamiento previo agrupado ISRS 13 34,2 Duales 12 31,6 ADT/ Asociaciones 13 34,2 Primer AD utilizado Mirtazapina 22 57,9 Duloxetina 16 42,1 Segundo AD utilizado Duloxetina 22 57,9 Mirtazapina 16 42,1 Dosis MTZ inicial 15 mg/d 4 10,5 30 mg/d 29 76,3 45 mg/d 4 10,5 60 mg/d

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