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CAUSAS DE DEMORA EN LOS TIEMPOS DE ESPERA PARA EL TRATAMIENTO ...

*Lic. Enf. Yamila del Busto Colina ** Dr. Carlos Alberto Escalona Ramos ***Tec. Georgina Busto Santiesteban ****Tec. Yanet del Busto Colina

Enviado* el 31/12/2010 18:18
CAUSAS DE DEMORA EN LOS TIEMPOS DE ESPERA PARA EL TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO SISTÉMICO CON ESTREPTOQUINASA RECOMBINANTE EN EL HOSPITAL DE AMANCIO. AÑOS 1998-2004 *Lic. Enf. Yamila del Busto Colina ** Dr. Carlos Alberto Escalona Ramos ***Tec. Georgina Busto Santiesteban ****Tec. Yanet del Busto Colina *Licenciada en Enfermería. Enfermera Emergencista del hospital de Amancio. Maestrante de Urgencias Médicas en Atención Primaria. **Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Clínico-Intensivista y Emergencista del Hospital de Amancio. Maestrante de Urgencias Médicas en Atención Primaria ***Técnica  en Farmacia del Hospital de Amancio.  Estudiante de 1  Año de Licenciatura en Tecnología de Salud. ****Técnica  en Farmacia del Hospital de Amancio. Estudiante de 2  Año de Licenciatura en Tecnología de Salud. Hospital General  Clínico Quirúrgico Municipal "Luís Aldana Palomino". Avenida Sergio Reino s/n. Batey. Amancio. Las Tunas. Cuba Teléfono (53) ((31) 92012-92384. Correo electrónico: marcos@disa.ltu. sld.cu . RESUMEN
En el mundo se ha demostrado que los principales componentes de la tardanza desde la aparición de los síntomas de infarto hasta la aplicación del trombolítico incluyen los siguientes tiempos de demora. Motivados por esta  situación, se realizó un estudio de intervención en el  Hospital "Luis Aldana Palomino "de Amancio;  desde Enero del año 1998  a Diciembre del año 2005, con 100 pacientes con diagnostico de Infarto Miocárdico Agudo que tenían criterios para el  tratamiento con Estrectoquinasa Recombinante de producción nacional. Con el objetivo de conocer las causas de demora de los tiempos de espera para el tratamiento trombolítico sistémico  en el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio se confecciono un formulario que tuvo en consideración las variables que dieran salida  a los objetivos de la investigación y que se aplico a cada paciente. La información fue procesada en  una PC por el software EPI-INFO. Los tiempos de demora de la terapéutica trombolítica se mantienen prolongados, siendo el  tiempo de atención Prehospitalaria el que mas incide, aunque el tiempo puerta-aguja es el que menor tiempo tuvo (85 minutos). Las causas de demora de Tiempo-paciente guardan relación con el  desconocimiento de las características del dolor anginoso y la conducta ante el mismo. Entre las causas de demora de Tiempo de Atención  prehospitalaria existió un  55 %  de  pacientes con demora por no disponer de transporte sanitario al hospital. La principal causa  de demora del Tiempo Puerta-aguja fue la demora al realizar el electrocardiograma  en la unidad de urgencias (16 %) . INTRODUCCION Desde la década de los años setenta del pasado siglo se conoce que cerca del 90% de los IMA se producen por una oclusión trombótica vascular por lo que la terapéutica de primera línea en este accidente es el uso del tratamiento trombolítico. En el mundo se ha demostrado que los principales componentes de la tardanza desde la aparición de los síntomas de infarto hasta la aplicación del trombolítico incluyen los siguientes tiempos de demora: tiempo paciente,  tiempo de atención prehospitalaria,   tiempo puerta aguja y el tiempo global hasta la Trombolisis. (1-3) En los estudios GUSTO se aprecia como el tratamiento trombolítico precoz puede repermeabilizar la arteria responsable del infarto entre el 43 y el 80 %, además de enfatizar que por cada hora de retraso en iniciar el tratamiento se dejan de salvar 10 vidas de por cada 1 000 pacientes tratados; en el estudio GISSI-I, se demostró una reducción de la mortalidad del 47 % con el uso del fibrinolítico en los pacientes tratados durante la primera hora del infarto y el estudio GISSI realizado en 1995, sobre la epidemiología de los retrasos evitables, evidenció que el tiempo paciente es el responsable de la mayor demora. Sin embargo, los tiempos de administración del trombolítico en el mundo han variado poco en los últimos años a pesar de los múltiples esfuerzos por optimizar la terapia del infarto; así por ejemplo, durante los 7 años transcurridos desde el inicio del estudio GUSTO-I hasta finalizar el GUSTO-III no se encontró diferencia significativa en cuanto al tiempo entre el inicio de los síntomas y la aplicación de la Trombolisis.   La American Heart Association y el American College of Cardiology recomiendan administrar el fibrinolítico en menos de 30 min desde que el
paciente llega al servicio de urgencias y en menos de 60 min desde el inicio de los síntomas. (4-5) El fibrinolítico más empleado en Cuba en esos pacientes ha sido la Estreptoquinasa Recombinante (SKr)(10-13); por todo lo planteado nos hemos motivados realizar esta investigación con  los pacientes infartados  que tenían supradesnivel del ST-T y que ingresaron en el  Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal "Luis Aldana Palomino", en Amancio  con el objetivo de analizar las principales causas de la demora de los tiempos de espera para el tratamiento trombolítico  sistémico en nuestro medio. OBJETIVOS GENERAL Determinar las causas de demora de los tiempos de espera para el tratamiento trombolítico  sistémico en los pacientes con  IMA desde Enero del año 1998  a Diciembre del año 2005 en el Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal "Luis Aldana Palomino", de Amancio, Las Tunas. ESPECÍFICOS 1- Precisar el tiempo paciente, el tiempo de atención prehospitalaria,  el tiempo puerta aguja y el tiempo global hasta la Terapéutica Trombolítica 2- Determinar las causas de  demora de los tiempos de espera para la Terapéutica Trombolítica. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio de intervención  teniendo como universo 112 pacientes ingresados con el diagnóstico de IMA  con supradesnivel del ST-T en el período comprendido de Enero del año 1998 a Diciembre del año 2005 en el Servicio de Atención al Grave del Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal "Luis Aldana Palomino" del municipio Amancio. La muestra estuvo constituida por 100 pacientes con IMA con supradesnivel del ST-T. Se incluyeron todos los pacientes con clínica típica de isquemia coronaria aguda con supradesnivel del ST > 1 mm en derivaciones estándar y ST > 2 mm en las precordiales y/o Bloque de Rama Izquierda Agudo (BRIA)  independientemente si tuvieran  contraindicaciones para el uso del proceder (Criterios de exclusión del protocolo nacional para la aplicación del tratamiento trombolítico sistémico en Cuba). (14) De los 112 pacientes con IMA con supradesnivel del ST fueron excluidos 12 pacientes en estado de Shock Cardiogénico y Parada Cardiorrespiratoria, fallecieron antes de poder realizarles la entrevista.
Para desarrollar el primer objetivo de la investigación se precisan los  tiempos de demora en: Tiempo-paciente : (retrasos provocados por el propio paciente) es el tiempo transcurrido desde que el paciente reconoce la gravedad del problema y decide ser atendido por el médico. Tiempo de atención prehospitalaria : tiempo transcurrido desde que el paciente avisa de sus síntomas y su llegada a la puerta del hospital, incluye la evaluación médica, el tratamiento y transportación prehospitalaria. Tiempo puerta-aguja : tiempo transcurrido desde que arriba a la puerta del hospital hasta que le administran el trombolítico. Tiempo global hasta la trombólisis : incluye la suma del tiempo-paciente, más el tiempo de atención prehospitalaria,  más el de puerta-aguja. En el objetivo 2 se precisan las causas de demora de los tiempos de espera. En las causas de  demora en el Tiempo de Atención Prehospitalaria se definió : Demora en la evaluación  por medico  de la Atención Primaria de Salud y en el tratamiento Prehospitalario : Tiempo mayor  de  5 minutos. Demora en transporte sanitario al hospital : Tiempo mayor  de  10 minutos para el área urbana y 30 minutos para el área rural. En  las causas de  demora en el tiempo Puerta-aguja se definió: Demora en realizar EKG y  en interpretar EKG : Tiempo mayor  de  5 minutos  y Demora en preparación del fármaco : Tiempo mayor  de  10 minutos Técnicas y procedimientos . Se tomaron los casos según ocurrencia que llegaban al Hospital General Clínico Quirúrgico Municipal "Luis Aldana Palomino",  en Amancio y eran ingresados en las salas de atención al grave, con el diagnóstico de IMA con supradesnivel del ST. Para la recolección de los datos los medios auxiliares fueron entrevistas a enfermos y familiares, revisión de los expedientes clínicos; se confecciono un  formulario a cada paciente, la información fue procesada en  una PC por el software EPI-INFO y los resultados obtenidos se presentaron de forma tabular y gráfica para su mejor interpretación. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS En el análisis de los tiempos de espera para el tratamiento trombolítico sistémico observamos que el tiempo-paciente (231 minutos), el tiempo de atención prehospitalaria (245 minutos), el tiempo puerta-aguja (85 minutos), así como el tiempo global hasta la trombólisis (326 minutos) están bastante prolongados; en estudio realizado en Ciudad de La Habana  se muestra  las medias promedio de 4 hospitales importantes de la capital Tiempo paciente Tiempo de atención prehospitalaria Tiempo puerta- aguja Tiempo global hasta la trombólisis 217 minutos 217 minutos 117 minutos 276 minutos Como podemos comprobar, el comportamiento de los tiempos de esperas fue  mayor que  en Ciudad de La Habana( con excepción del tiempo puerta-aguja) y  de 3 a 4 veces mayor que  lo recomendado por las guías de tratamiento de la La American
Heart Association y el American College of Cardiology Considerando que en el trabajo publicado por el Grupo de Ensayistas de Terapia Fibrinolítica con casi 69 000 pacientes, hubo una mortalidad del 1 % más por hora de retraso, hasta el momento del tratamiento  y que en estudios GUSTO ha estimado, que por cada hora de retraso en iniciar la terapia trombolítica, se dejan de salvar 10 vidas por cada 1 000 pacientes tratados; comprenderemos entonces la importancia de reducir los tiempos de demora para el tratamiento trombolítico. Aunque la posibilidad de que cualquier paciente con IMA llegue antes de las 6 horas, incluso antes de las 3 horas a recibir tratamiento (principalmente el trombolítico) depende de  muchos factores  causales Ver grafica # 1(1-22) GRAFICA # 1: TIEMPO DE DEMORA PARA LA TROMBOLISIS. HOSPITAL GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL "LUIS ALDANA PALOMINO". ENERO DEL AÑO 1998  A DICIEMBRE DEL AÑO 2005 231 245 85 326 0 50 100 150 200 250 300 350 Tiempo-paciente Tiempo  Atencion prehospitalaria Tiempo Puerta-Aguja Tiempo Global de Trombolisis Serie3 Serie2 Serie1 Fuente: Formulario. Al analizar las causas de demora de Tiempo-paciente comprobamos que el 26 % de los mismos conocían características del dolor anginoso, el 20 %  tomo la decisión de esperar hasta alivio de los síntomas, el 16 % de los pacientes conocían que hacer ante el dolor anginoso, el 16 % tuvieron progresión lenta de los síntomas y en un 15 %, los pacientes atribuyeron los síntomas a otra enfermedad y vivían solos (al parecer ancianos, alcohólicos o psiquiátricos). En Santiago de Cuba plantean que el tiempo promedio transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la llegada del paciente al cuerpo de guardia hospitalario fue de 6,6 horas, atribuible entre otras cusas al desconocimiento de estos síntomas por la población, en Ciudad de La Habana casi la cuarta parte de los pacientes infartados demoraron en tomar una decisión ante el dolor anginoso,  probablemente influyo en ello el hecho de que la mitad de los infartados encuestados viven solos. Similares resultados se detectaron en la investigación de Reilly, Dracup y otros, en otros estudios en países desarrollados han mostrado que la mediana de los tiempos de retraso del tratamiento oscila entre 2,2 y 6 horas. (25-28)
La prolongación del tiempo-paciente provoca una situación que se puede resolver con buena educación para la salud como lo plantean las guías de tratamiento de la La American Heart Association  y el American College of Cardiology . Ver tabla 1 TABLA # 1: CAUSAS DE DEMORA DE TIEMPO-PACIENTE. HOSPITAL  GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL "LUIS ALDANA PALOMINO". ENERO DEL AÑO 1998  A DICIEMBRE DEL AÑO 2005 Causa Número % Conocían características del dolor anginoso 26 26 Decisión de esperar hasta alivio de los síntomas 20 20 Conocían que hacer ante el dolor anginoso 18 18 Tuvieron progresión lenta de los síntomas 16 16 Síntomas atribuibles  a otra enfermedad 15 15 Vivía solo 15 15        Fuente: Formulario. En cuanto  a las causas de demora de Tiempo de Atención  prehospitalaria los resultados arrojan que un 55 % tuvo demora por no disponer de transporte sanitario al hospital ( Uso  otro Vehículo ); el 40 % de los pacientes tuvieron demora en evaluación por medico de la APS;  el 38 % tuvieron demora  por tratamiento Prehospitalario;  el 35 %  tuvieron demora por el traslado en transporte  sanitario al Hospital y  un 10 % de los pacientes tuvieron demora por  traslado  a pie  al Hospital. Este panorama también fue reportado en Ciudad de La Habana  donde la transportación fue un factor determinante en la demora, pues el 44 % se valió de los servicios del MINSAP, pero preocupaba que el 54 % no puede disponer de transporte sanitario y el 11 % se trasporto en bicicleta. En Santiago de Cuba, se  reporta que  tiene gran incidencia el traslado durante la noche y madrugada por las dificultades en la transportación del paciente en ese horario. Un aspecto preocupante es en lo referente  al  retraso por demora en evaluación por medico de la APS, cuando en nuestro país es normal que se acuda a un primer servicio de atención primaria de salud (APS) y de donde sea trasladado al hospital, situación que se dio en el 40 % de los infartados de nuestra serie; en Ciudad de La Habana, el 45% de los pacientes infartados acudieron al área de salud y   más de la mitad (52 %), visitaron 2 o más servicios de salud antes de llegar al hospital. Esta situación debe valorarse pues es evidente que el 97 % de los pacientes infartados acuden en primer lugar a los servicios de atención primaria (29-30). Ver tabla 2 TABLA # 2: CAUSAS DE DEMORA DE TIEMPO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA. HOSPITAL  GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL "LUIS ALDANA PALOMINO". ENERO DEL AÑO 1998  A DICIEMBRE DEL AÑO 2005.
CAUSA NUMERO % Demora por no disponer de transporte sanitario al hospital ( Uso  otro Vehículo ) 55 55 Demora en evaluación por medico de la APS 40 40 Demora  por tratamiento Prehospitalario 38 38 Demora por el traslado en transporte sanitario al Hospital 35 35 Demora por  traslado  a pie  al Hospital 10 10        Fuente: Formulario. En el análisis de las causa de demora del Tiempo Puerta- aguja observamos en la grafica 1 que en  el 16 % de los pacientes  fue a causa de la realización del EKG, un  8 % de los pacientes tuvo demoras por la preparación del  fármaco, un 6 % de los pacientes la demora fue por  la interpretación del EKG y en  un 4 % de los pacientes se le atribuyo  a demora por interconsulta con el especialista ( ¿ presión asistencial concomitante?). En  Europa también  existen demoras en iniciar el tratamiento trombolítico y se realizan labores educacionales sobre la población para familiarizarlos en el reconocimiento de los síntomas precoces del IMA; en el estudio en el Hospital de Grillo (22) se determino que desde la llegada al cuerpo de guardia hasta el momento del diagnóstico del IAM medió 1,1 horas, a causa de una observación prolongada del paciente o una consultación tardía con la guardia de la UCI, o ambos; también se determino que ya  establecido el diagnóstico hubo que esperar 45 minutos para poder iniciar el tratamiento trombolítico, debido a la no disponibilidad inmediata de camas para el ingreso en la UCI. En el estudio en  la capital del país (15), los tiempos puerta- aguja fueron más cortos en los hospitales "Miguel Enríquez" y "Calixto García", donde el trombolítico siempre se administró en la unidad de cuidados intensivos emergentes del Cuerpo de Guardia, lo que no siempre fue así en los hospitales "Ameijeiras" y "Fajardo", donde en ocasiones se espera el traslado a la terapia intensiva para hacer la Trombolisis. En el Hospital Universitario General Calixto García Iñiguez   se ha logrado que la mayor parte de las mismas se realice en el cuerpo de guardia (70%), lo que contribuye a disminuir el tiempo en aplicar esta terapéutica. Ver grafica 2. (15-32) GRAFICA # 2: CAUSAS DE DEMORA DE TIEMPO PUERTA- AGUJA. HOSPITAL GENERAL CLÍNICO QUIRÚRGICO MUNICIPAL "LUIS ALDANA PALOMINO". ENERO DEL AÑO 1998  A DICIEMBRE DEL AÑO 2005
0 5 10 15 20 Serie1 16 8 6 4 En EKG En Farmaco En Interpret En Intercons Fuente: Formulario. CONCLUSIONES 1- Los tiempos de demora de la Terapéutica trombolítica se mantienen prolongados, siendo el  tiempo de atención Prehospitalaria el que mas incide, aunque  el tiempo puerta-aguja es el que menor tiempo tuvo (85 minutos). 2- Las causas de demora de Tiempo-paciente guardan relación con el desconocimiento de las características del dolor anginoso y la conducta ante el mismo. 3- Entre las causas de demora de Tiempo de Atención  prehospitalaria existió un 55 %  de  pacientes con demora por no disponer de transporte sanitario al hospital. 4- Las causas  de demora del Tiempo Puerta- aguja fueron la demora al realizar el EKG (16 %)  y  demora  por la preparación del  fármaco (   8 %). RECOMENDACIONES 1- Incrementar la educación para la salud en los pacientes con factores de riesgo coronario y sus familiares para conocer la conducta que deben seguir ante el dolor anginoso.
2- El Tratamiento Trombolitico se realice en los servicios de emergencia médica, y de estos no estar disponibles realizarlas en la Unidad de urgencias del Cuerpo de Guardia. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1- Masip Utset, J. Actualización en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos. Med Clin Barc 1999; 113:294-308. 2- Atman Elliott, M; Braunwald, E. Acute myocardial infarction. En Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine. 6 Ed. New York: Saunders Company, 2001:1115-1420 3- Zeymer U, Tebbe U, Essen RV et al: Influence of time to treatment on early infarct-related artery patency after different thrombolytic regimens. ALKK-Study Group. Am Heart J 1999; 137(1):34-8. 4- The GUSTO Angiographic Investigators. The effects of tissue plasminogen activator, streptokinase or both on coronary-artery patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:1.650- 1.652 5- The GUSTO III Investigators. A comparison of reteplase with alteplase for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1997; 337:1.118-1.123. 6- Gruppo Italiano per lo studio de la streptochinasi ne l´infarto miocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolitic treatment in acute myocardial infarction. Lancet 1986; 201:1. 157-72. 7- GISSI. Avoidable Delay Study Group: Epidemiology of avoidable delay in the care of patients whit acute myocardial infarction in Italy. Arch Intern Med. 1995; 155:1481. 8- Braunwald E. ACC/AHA Guidelines for unestable angina. J Am Col Card 2000; 32:970-1062. 9- Mehta RH, (The GAP Steering Committee of the American College of Cardiology): "Improving quality of care for acute myocardial infarction: The Guidelines Applied in Practice (GAP) Initiative". JAMA 2002; 287(10):1321-3. 10- Toruncha A, Torres W, Mora E, León L, Padrón N, Castañeda M, et al. Comparative clinical trial in patients with acute myocardial infarction using recombinant and natural Streptokinase. Biotecnol Aplicada 1992;9:289-91. 11- Torres W, León L, Padrón N, Baltar R, Castañeda M, Martínez M, et al. Efectos de la estreptoquinasa recombinante sobre la hemostasia en pacientes con
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