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CAUSAS DE ASCITIS:

Ascitis. Curso de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Junio 2009 DEFINICIÓN DE ASCITIS: Existencia de líquido libre en la cavidad peritoneal superior a 200ml

Enviado* el 31/12/2010 19:07
Ascitis. Curso de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Junio 2009 DEFINICIÓN DE ASCITIS: Existencia de líquido libre en la cavidad peritoneal superior a 200ml. La causa más frecuente es la cirrosis hepática (80-85%). CAUSAS DE ASCITIS: Podemos dividirlas en dos grandes grupos etiopatogénicos. Con HTP Sin HTP Intrahepática. Extrahepática: -Hígado de estasis ( IC derecha ). -Trombosis portal. -Buddchiari. Procesos peritoneales: -Tumorales. -Infecciosos. -Otros ( Whipple, vasculitis...). Procesos ginecológicos. Procesos que cursan con hipoalbuminemia. Miscelanea: -Ascitis biliar. -Ascitis pancreática. -Ascitis quilosa. -Ascitis nefrógena. -Hipotiroidismo. DIAGNÓSTICO:    Puede realizarse sin dificultad con la historia clínica y la exploración física, no siendo necesarios generalmente métodos radiológicos, salvo cuando la cantidad de líquido sea escasa o en personas obesas. ANAMNESIS: 1) Antecedentes personales: Investigar  factores de riesgo de enfermedad hepática                                   (alcohol, drogas parenterales, transfusiones,  tatuajes…).                                   Investigar otras causas no hepáticas, como enfermedad                                   cardíaca, neoplasias, alteraciones tiroideas, productos de                                   herboristería, fármacos… 2) Antecedentes familiares: Investigar hepatopatías familiares. 3) Clínica:                     ?Puede cursar de manera asintomática si la cantidad de líquido es pequeña.                           ?A medida que la cantidad aumenta, el paciente puede referir desde pesadez                             y molestias vagas, hasta dolor, saciedad precoz, náuseas e incluso dificultad                             respiratoria por elevación diafragmática.
Ascitis. Curso de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Junio 2009 Existen ciertos síntomas que nos darán pistas acerca de su etiología: - Fiebre : Proceso infeccioso (generalmente PBE, en cirróticos) ? ¡Cuidado! muchas - Síndrome constitucional: Proceso neoplásico.                               veces cursan sin - Metrorragias: Patología ginecológica.                                            fiebre. - Etc,…… 4) Exploración física :  Variará en función de la cantidad de líquido y la etiología. - Constantes : Puede existir taquicardia, hipotensión, taquipnea (si la cantidad de   líquido es importante). Fiebre (si la causa es infecciosa).            - CyC : IY (patología cardiaca), adenopatías (neoplasias), ictericia.            - AC : Soplos (patología cardiaca).            - AP : Es frecuente hipoventilación en base pulmonar, sobre todo derecha,              coincidiendo con un derrame pleural. -       - ABD : Si la cantidad es pequeña, puede ser anodina, otras veces en cambio,        existe dolor a la palpación difusa. Pueden existir visceromegalias.  Matidez                    cambiante, oleada ascítica. Puede existir hernia umbilical y gran tensión de               la pared umbilical, decimos entonces que existe ascitis a tensión.            - MMII : Suelen estar edematosos, incluso antes de la aparición de la ascitis. A la inspección podemos encontrar signos que nos ayuden a conocer su etiología: ? Semiología de etilismo crónico: Hipertrofia parotídea, telangiectasias, Dupuytren… ?Semiología de hepatopatía crónica: Eritema palmar, arañas vasculares, ginecomastia, distribución feminoide del vello pubiano, circulación colateral abdominal….     PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS: - Hemograma y coagulación : Con especial atención a la cifra de plaquetas y el tiempo de protombina de cara a una paracentesis y leucocitos, que nos indicarían infección. - Bioquímica : Incluyendo función renal, iones y transaminasas. - Sistemático de orina : Incluyendo sedimento e iones en orina. - ECG. - RX de tórax : Mostrará si existe afectación pulmonar o patología cardiaca subyacente. - RX de abdomen : Borramiento de líneas del psoas, borramiento del margen hepático inferior, centralización de asas. Además de la presencia de estos signos de ascitis, a veces se puede encontrar algún proceso patológico abdominal. De manera opcional: - Albúmina : Nos ayudará a orientar al paciente mediante la determinación del  GASA. - GAB : Si existe baja saturación de O2 en pulsioximetría o existen signos de sepsis, para descartar acidosis. - Ecografía abdominal : Es la técnica de elección para el diagnóstico de ascitis, ya que detecta cantidades mínimas de líquido. Es fundamental para establecer el diagnóstico etiológico y realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de distensión abdominal.
Ascitis. Curso de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Junio 2009 PARACENTESIS DIAGNÓSTICA EN URGENCIAS : ? ¿ Cuando ?  Debería practicarse una paracentesis diagnóstica con objeto de descartar o                       confirmar la existencia de PBE: 1) A todos los pacientes con ascitis que ingresan en el hospital, para descartar una PBE adquirida en la comunidad. 2)  Siempre que un paciente con ascitis presente: a- Signos y síntomas sugestivos de peritonitis como dolor abdominal, descompresión abdominal dolorosa, alteraciones de la motilidad intestinal (vómitos, diarrea, íleo). b- Signos de infección sistémica, como fiebre, leucocitosis o shock. c- Encefalopatía hepática o deterioro de la función renal. d- Hemorragia digestiva antes de iniciar la profilaxis antibiótica.  3)    Excluir otras causas distintas de la cirrosis. ? ¿ Cómo ? 1) Seleccionar (en condiciones de asepsia), un punto libre de circulación colateral en cuadrante inferior izquierdo (tercio externo entre ombligo y espina ilíaca anterosuperior. 2)   Extraer de 50-100 ml y repartirlos en 4 botes: a- Rojo: Bioquímica y citología. b- Lila: Recuento celular. c- Cultivo en frasco aerobio y anaerobio. 3) Tras sacar la cánula, colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. ? ¿ Qué pedir ? 1) Esencial: Proteínas totales, recuento celular y de neutrófilos y cultivo. 2) La determinación de otros parámetros tiene utilidad en situaciones concretas. a- Diagnóstico diferencial de PBE con peritonitis 2ª a absceso o perforación: LDH, FA, glucosa.                  b-  Gram: Positivo en PBE <10%.                  c-   Amilasa y citología: Cuando se sospecha ascitis pancreática o carcinomatosis                        peritoneal. e-   ADA: Sospecha de TBC. f-   Albúmina: Permite calcular el GASA. Muy útil para el diagnóstico etiológico. GASA: Alb. Suero - Alb.  Líquido ascítico > 1.1 ? Orienta a ascitis asociada a HTP.
Ascitis. Curso de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Junio 2009 TRATAMIENTO: Según el grado y la etiología. Si la ascitis no es causada por HTP, la terapéutica con diuréticos es poco eficaz, siendo el tratamiento principal, el de la enfermedad de base. En este capítulo sólo se recoge el tratamiento de ascitis secundaria a HTP. Clasificación: a- Grado 1:   Ascitis mínima sólo detectable por ECO. No precisa tratamiento, pero es                      Recomendable reducir la ingesta de sodio. Algunos autores recomiendan                      Espironolactona a dosis de 200mg/día. b- Grado II:   Moderada. Malestar abdominal que no interfiere con las actividades de la                       vida diaria. c- Grado III:   Severa. Malestar abdominal importante que interfiere con las actividades                       Diarias del paciente. Existe distensión y tensión abdominal, en ocasiones                       asociadas a disnea. ASCITIS MODERADA: 1) Reposo (la bipedestación activa el SRAA). 2) Restricción de sodio: 50-90 mEq/día (1-2g). 3)  Diuréticos: Se ajusta en función de la natriuresis. a- Na en orina > 30 mEq/l: Suele bastar con dieta hiposódica. b- Na en orina entre 20-10 mEq/l: Se hará tratamiento con espironolactona (100mg/día) y furosemida (40mg/día). c- Na en orina < 10 mEq/l:  Comenzar con espironolactona (200mg/día) y furosemida (80mg/día).            La acción del tratamiento se evaluará en función del peso: La pérdida de peso máxima            para evitar la I.Renal, no debe exceder de… a- Pacientes sin edemas: 300-500g/día. b- Pacientes con edemas: 800-1000g/día.
Ascitis. Curso de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Junio 2009            Las dosis máximas serán: 400mg de espironolactona y 160 de furosemida, las cuales            deberán ir alcanzándose de forma progresiva en función de la respuesta y la natriuresis. ASCITIS A TENSIÓN: 1) De elección (si no contraindicación):  Paracentesis evacuadora con reposición intravenosa de  albúmina. Razón de la reposición:        8g de albúmina por litro de ascitis extraída o lo                                        que es igual, 50ml de albúmina al 20% por cada                                                  litro y medio de ascitis extraída. 2) Diuréticos de mantenimiento: Según el protocolo anterior. COMPLICACIONES DE LA ASCITIS: PBE: Es la más frecuente. · Concepto: Recuento de PMN en LA ? 250/µl (con o sin cultivo positivo). · En ascitis hemorrágicas: Restar 1 PMN por cada 250 hematíes. . Tratamiento: a- De elección: Cefotaxima iv (2g/12horas durante al menos 5 días)                                                    u                           Ofloxacino v.o (400mg/12horas),  en PBE no complicadas. b- Alternativas: Ceftriaxona, Amoxi-clavulánico… HIPONATREMIA: · Suele ser dilucional. · Tratamiento:             a- Restricción hídrica (500-1000cc/día, incluyendo en ellos todo el                  líquido que ingiera el paciente, no sólo el agua).             b-  No está indicado el aporte con soluciones salinas hipertónicas.             c-  En un futuro podría disponerse de fármacos inhibidores de la ADH,                  eficaces en el tratamiento de la hiponatremia dilucional (en estudio). HIPOPOTASEMIA: · Secundaria al hiperaldosteronismo propio del cirrótico o exceso de diuréticos de asa. · Tratamiento: a- Suspender diuréticos de asa (furosemida) y aumentar los distales (espironolactona).     HIPERPOTASEMIA:      · Tratamiento: a-  Sin fallo renal: ? Furosemida y/o ? espironolactona. b-  Con fallo renal: Suspender diuréticos y aplicar  suplementos de potasio                                                   Oral o resinas de intercambio en enemas.
Ascitis. Curso de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Junio 2009  HIDROTÓRAX HEPÁTICO: · Tratamiento:                   a-  El de la ascitis, aunque si se asocia a disnea importante puede ser necesaria                        toracocentesis. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA. SÍNDROME HEPATORRENAL: · El primer paso para el diagnóstico, es descartar otras causas de I.Renal, que con frecuencia se dan en los pacientes cirróticos ( depleción de volumen, NTA, glomerulonefritis, fármacos, Shock séptico). · Criterios mayores: 1) Creatinina sérica > 1.5. 2) Ausencia de shock, infección bacteriana, pérdida de líquidos o tratamiento actual con medicamentos nefrotóxicos. 3) Ausencia de mejoría sostenida de la función renal tras suspensión de diuréticos y expansión de volumen.                4)  Proteinuria < 500mg/día y ausencia de alteraciones ecográficas sugestivas de                      uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa. · Tratamiento: a- De elección: Transplante (supervivencia de semanas a pocos meses, por lo que                            no suelen llegar a él). b- Análogos de la Vasopresina (uso compasivo). c- Derivación percutánea portosistémica intrahepática. Bibliografía: -  Manual de consenso de la AEEH (2003). -  Navasa M. et al: Consenso sobre PBE en la cirrosis hepática (Gastroenterología         y Hepatología, 2003)      -  More KP. Et al: The management of ascites in cirrhosis (Hepatology 2003, 38: 256-258).      -  Documento de consenso sobre el tratamiento de la ascitis, hiponatremia dilucional y SHR         en cirrosis hepática ( Gastroenterología y Hepatología 2004, 27: 535-544). - Reynolds et. al: Ascites (Clinical liver diseases 2000, 4: 151-168).

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