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ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULAR: CONCEPTO, DIAGNÓSTICO Y ...

Ante esta multitud de opciones diagnósticas, el choque femoroacetabular se ha convertido en la causa más frecuente de dolor de cadera en el joven deportista, sin embargo, a menudo ...

Enviado* el 01/01/2011 21:23
MARÍN O, et al. ARCHIVOS DE MEDICINA DEL DEPORTE 128 A M D ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULAR: CONCEPTO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (PARTE I) FEMOROACETABULAR IMPINGEMENT: CONCEPT, DIAGNOSIS AND TREATMENT (PART I) Volumen XXV Número 124 2008 Págs. 128-133 Óliver Marín1 Manuel Ribas2 Rubén Ledesma2 Marc Tey3 Alfonso Valles4 José Mª Vilarrubias5 CORRESPONDENCIA: Óliver Marín Peña E-mail: olivermarin@yahoo.es Aceptado: 25.01.2008 / Revisión nº 204 REVISIÓN INTRODUCCIÓN E l origen de la artrosis de cadera en pacientes jóvenes      ha sido motivo de estudio ya desde princi- pios de siglo. Mikulicz (1913) propuso como una alteración en la forma de la cabeza femoral supondría        el inicio de la degeneración articular en estos pacientes. Los estudios de Trueta (1953)1 demostraron alteraciones estructurales en la ca- beza femoral en pacientes con coxartrosis. En es- tos trabajos, se observa la presencia de cartílago articular con estructura normal en las zonas con deformidad ósea de la cabeza femoral a diferen- cia de los osteofitos. Smith-Petersen (1936)2 publicó      a principios del siglo XX una de las prime- ras referencias sobre el tratamiento de la defor- midad de la cabeza femoral y la sobrecobertura acetabular mediante un abordaje anterosuperior. A día de hoy existen más de 80 publicaciones sobre el Choque Femoroacetabular (CFA) de las cuales más de 40 lo han sido en el ultimo año, lo que indica el gran interés que despierta el choque femoroacetabular actualmente. Este síndrome fue descrito por Ganz, et al. como una complicación     por hipercorrección tras osteotomía peria- cetabular3,4. Posteriormente5-9 se ha relacionado directamente el origen de la artrosis coxofemoral con la presencia de alteraciones estructurales a nivel de la transición cabeza-cuello femoral o a nivel del reborde acetabular antero-superior. Estas alteraciones van a crear un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera. Cuando el paciente realiza una flexión forzada con rotación interna, se produce un choque entre la prominencia ósea femoral y el reborde ante- rosuperior del acetábulo. Este compromiso de espacio afecta principalmente a una estructura de fibrocartílago llamada labrum acetabular, que se sitúa entre ambas estructuras óseas durante la flexión-rotación interna. El continuo impacto sobre el labrum provoca una degeneración del mismo junto con el cartílago acetabular situado en su base (Figura 1). Este daño continuado en el tiempo, va a alterar la función de sellado articular      que realiza el labrum, y subsecuentemente, modifica la lubricación y biomecánica normal de la articulación coxofemoral 10,11 . Leunig, et al.12 establecen su incidencia en el 15%, aunque recientemente Gosvig, et al.13 detectan, en la población        general, la presencia de una prominencia ósea en la transición cabeza-cuello en el 10% de FIGURA 1. Mecanismo tipo "cam" con lesión del labrum en su base de inserción. En el círculo, delaminación del cartílago acetabular en zona antero-superior
ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULAR: CONCEPTO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (PARTE I) VOLUMEN XXV - N.º 124 - 2008 129 A M D los varones y el 2% de las mujeres asintomático. Este mecanismo se ha postulado como una cau- sa frecuente de los procesos degenerativos con- siderados como "idiopáticos" que aparecen en la cadera del adulto joven 14-17 . Recientemente,  en un estudio radiológico retrospectivo, Marín, et al.18 sitúan entorno al 70% la presencia, en radiografías        realizadas años antes de la intervención, de signos femorales y acetabulares sugerentes de CFA en menores de 55 años a los que se les implantó una artroplastia total de cadera. Otros autores han referido valores entorno al 45% en pacientes pendientes de intervención de prótesis de cadera con un rango de edad entre los 30-82 años13. TIPOS E xisten dos mecanismos básicos de producción del CFA 6,7,19 : - Tipo "Cam" o Leva: la esfericidad de la cabeza femoral está alterada con la presen- cia de una prominencia ósea (giba) en la transición cabeza-cuello, que en flexión y rotación interna eleva el labrum acetabular y ejerce un efecto lesivo de compresión directo desde fuera hacia dentro del cartílago an- terosuperior del acetábulo provocando una delaminación del mismo 6,8,9,20 (Figura 1). En ocasiones se provoca un desgarro del labrum e incluso una avulsión del mismo. Es más frecuente en varones donde se correlaciona directamente con la coxartrosis precoz del adulto joven. Existen diferentes teorías en su producción entre las que destacan la pre- sencia de una epifisiolisis femoral subclínica en la infancia o, como segunda hipótesis, un cierre anómalo en la fisis proximal femoral (Figura 2). - Tipo "Pincer" o Tenaza: más frecuente en mujeres de mediana edad que practican deporte. Presentan una esfericidad normal de la cabeza femoral pero el cuello femoral choca con el labrum gracias a una pared acetabular prominente. Con el paso del tiempo, se produce un efecto de contragolpe en el margen postero-inferior del acetábulo (Figura 3). El margen anterolateral promi- nente del acetábulo actúa como un tope que limita la flexión-aducción y rotación interna de la cadera. Puede asociarse a coxa vara, coxa profunda y en algún caso a displasias acetabulares leves con retroversion 15,21 . La primera estructura en afectarse en este tipo es el labrum y su extensión es escasa. Típicamente        se observan cambios degenerati- vos localizados en el labrum como quistes FIGURA 2. Cierre anómalo de la fi sis femoral proximal en su zona anterior creando la deformidad tipo cam FIGURA 3. Mecanismo tipo "pincer" con lesión del labrum en su borde libre. En el círculo, delaminación del cartílago acetabular en zona antero-superior y efecto de contragolpe en zona inferior
MARÍN O, et al. ARCHIVOS DE MEDICINA DEL DEPORTE 130 A M D labrales o calcificaciones del labrum22. Los mecanismos descritos no se presentan ha- bitualmente de forma aislada. Hasta en un 70% de los casos se aprecia una combinación de los mismos con un ligero predominio de uno de ellos (Figura 4). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL N o resulta sencilla la valoración de la cadera do- lorosa del adulto joven (<50-55 años). Debemos investigar el origen del dolor lo que nos acercará al diagnóstico correcto, así, podremos realizar diagnósticos como: - Dolor referido a la cadera: dolor lumbar, dolor    pélvico (gastrointestinal, genitourinario). - Dolor extrarticular: síndrome piriforme, ca- dera en resorte, bursitis trocantérea, bursitis del psoas. - Dolor de la articulación coxofemoral: - SIN alteración estructural: lesión labrum acetabular, defectos condrales, cuerpos libres, sinovitis. - CON alteración estructural: displasia desarrollo de cadera , choque femoroace- tabular (tipo "cam", tipo "pincer"), defor- midad tipo Perthes, secuela epifisiolisis femoral proximal, necrosis avascular de la cabeza femoral. - Degeneración articular avanzada. Ante esta multitud de opciones diagnósticas, el choque femoroacetabular se ha convertido en la causa más frecuente de dolor de cadera en el joven deportista, sin embargo, a menudo se confunde con tendinopatía de aductores, hernias inguinales, osteopatías pubianas. Esta patología extrarticular debe ser valorada pero siempre habiendo descartado un origen intrarticular de la misma pues algunos de los síntomas son comunes a los producidos lesiones labrales en el CFA. Algunos autores han publicado como estos pacientes han sido sometidos a laparotomías, laparoscopias, herniorrafias, cirugía de descompresión        lumbar o artroscopia de rodilla cuando en realidad se trataba de sintomatología ocasio- nada por un CFA 6 . Burnett,  et al.23 presentan un estudio sobre 66 pacientes con lesiones labrales donde, previamente a su identificación, algunos pacientes habían sido sometidos a diferentes cirugías en relación con su dolor (1 herniorrafia inguinal, 1 tenotomía del psoas, 2 laparosco- pias diagnósticas). Entre las causas articulares, debemos establecer un diagnóstico diferencial con patologías como la necrosis avascular de la cabeza femoral, secuelas de enfermedad de Legg-Calvé-Pethes o la displasia de cadera don- de juegan un papel importante las pruebas de imagen como la resonancia nuclear magnética. EXPLORACIÓN FÍSICA Y ANAMNESIS E s muy importante la realización de una correcta anamnesis y exploración física que incluya el ran- go de movilidad así como algunas pruebas específicas.         El paciente tipo se sitúa entre los 20-50 años y se queja de dolor de inicio lento, sin claro antecedente traumático. La localización suele ser inguinal, trocánter mayor, glúteo e incluso irra- diado hacia rodilla. En ocasiones los pacientes lo señalan con los dedos pulgar e índice alrededor FIGURA 4. Presentación del tipo combinado en representación TAC 3D. Tipo "cam"1 y tipo "pincer"2
ATRAPAMIENTO O CHOQUE FEMOROACETABULAR: CONCEPTO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO (PARTE I) VOLUMEN XXV - N.º 124 - 2008 131 A M D de la cadera ("dolor en C"). Inicialmente el dolor es intermitente y aumenta con actividades como marchas prolongadas, movimientos de máxima flexión (sentarse y cruzar las piernas, golpeo del balón, salto de vallas, práctica de artes marciales, conducción de automóviles). A veces aparece dolor tras la sedestación prolongada o tras un traumatismo menor 22,24 . Philippon establece el CFA como la causa más frecuente de dolor de cadera en el deportista25. Existen una serie de pruebas específicas que de- bemos realizar en toda exploración física24: - Maniobra de choque6,26: el paciente evoca dolor a la maniobra de flexión a 90º con rotación interna y adducción de la cadera. Esta maniobra no es específica de CFA pero siempre que diagnostiquemos un CFA, esta maniobra debe ser positiva. Existe una im- portante correlación entre esta maniobra y la aparición de lesiones en el reborde acetabular detectadas mediante artro-resonancia magnética       (artro-RNM).En caso de positividad, es diagnóstica la ausencia de dolor al repetir esta maniobra tras la inyección articular de anestésico local (Figura 5). - Maniobra de aprehensión:  con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna a explo- rar en extensión moderada y aparece dolor con la rotación externa máxima. Aunque no es específica, refleja lesión en el labrum acetabular        en casos de displasia acetabular leve o lesión labral en el CFA (Figura 6). - Maniobra de F.A.B.E.R.: con el paciente en decúbito supino, se coloca la pierna a explo- rar en posición de "cuatro" (flexión, abducción     y rotación externa) mientras se sujeta la pelvis contralateral. Con una leve presión sobre la rodilla, se mide la distancia vertical desde la rodilla hasta el borde de la camilla. Se considera positivo si esta distancia es menor en la extremidad afectada frente a la contralateral24 (Figura 6). La limitación de la movilidad que presentan estos pacientes suele afectar principalmente a la flexión, adducción y a la rotación interna, siendo más acusada esta última si la valoramos en flexión de 90º de la cadera 6,9,27,28 . Philippon, et al.24 encuentran diferencias significativas en la rotación interna y flexión de la cadera sana frente a la contralateral en el CFA, aunque reflejan que las diferencias son apenas de 10º de media. RADIOLOGÍA SIMPLE M uchos trabajos reflejan la gran utilidad de la radiología simple en el diagnóstico del choque femoroacetabular pero debemos tener en cuenta que debemos realizar diferentes proyecciones para concretar el diagnóstico. - Proyección anteroposterior de pelvis: es importante que el centro de la articulación FIGURA 5. Exploración de la maniobra de "impingement" o atrapamiento con la cadera en 90º de fl exión, 20º de aproximación y rotación interna FIGURA 6. Maniobra de FABER muestra una asimetría de rotación externaabducción          entre la cadera sana y la cadera patológica.    Maniobra de aprehensión que reproduce el dolor en extensión y rotación interna (refl eja lesión labral)
MARÍN O, et al. ARCHIVOS DE MEDICINA DEL DEPORTE 132 A M D sacro-coccígea coincida en la perpendicular con la sínfisis pubiana y que la distancia entre ambos se mantenga en unos 1-2 cm22. Estos aspectos técnicos influyen a la hora de valorar la inclinación acetabular pues si los variamos, podremos realizar un diagnóstico incorrecto de sobrecobertura acetabular (CFA tipo "pincer").Otros aspectos que debemos controlar para evitar un sobre diagnóstico es tener en cuenta la lo

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