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ATENCION TRAS EL ALTA HOSPITALARIA. PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

La Evaluación de la C. Funcional (I: BARTH EL) , HSC: Se registrará en LISTA DE PROBLEMAS: Motivo de consulta: Alta proceso fractura cadera CF-P : Capacidad funcional previa Anamnesis ...

Enviado* el 01/01/2011 21:39
PROCESO ASISTENCIAL FRACTURA DE CADERA Subproceso por el que se atiende a la persona que ha sufrido una fractura de cadera, tras el Alta Hospitalaria, en el ámbito de la Atención Primaria, tanto en los problemas presentes como en los posibles riesgos, procediendo a: 1. Verificación Geriatrica Integral 2. Valoración del entorno físico y del cuidador principal 3. Valoración de los riesgos potenciales 4. Actuación sobre problemas y riesgos detectados 5. Actuaciones par conseguir la máxima recuperación funcional posible 1. Programada Hospital: Informe Enfermería al Alta Hospitalaria- Centro de Salud-profesional de enfermería asignado 2. Demanda Directa. Por derivación del médico o a petición de la familia En ambos casos se concertará cita para realizar 1ª visita antes de 48 horas. 1. Area Clínica: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: DERIVACION AL MEDICO: 1. CUIDADOS DERIVADOS DE LA INTERVENCION (Informe de Alta) SI PRESENTA: Curas lesión post-quirurgica Signos y síntomas de complicaciones: Administración de medicación (H. B. P. M. ) fiebre, aumento del dolor, inflamación, Movilidad, transferencias, ejercicios, deambulación hematomas, sangrado de la lesión, Control del dolor.... rotación del miembro...... 2. ATENCION Y FORMACION DEL CUIDADOR : Descompensación de otras patologías: Alimentación, hidratación Diabetes, HTA, respiratorias, cardiopatías, alt. Mental Higiene, eliminación, prevención úlceras por presión. Deterioro generalizado...... Movilidad, manejo adecuado régimen terapeutico, autoadministración DERIVACION AL TRABAJADOR SOCIAL: H. B. P. M. Si procede..... 3. PREVENCION DE ACCIDENTES DOMESTICOS (CAIDAS) SI PRESENTA: Adiestramiento en las transferencias Riesgo social: aislamiento, falta de recursos... Eliminar riesgos detectados Afrontamiento familiar comprometido, Dispositivos de apoyo cansancio en el rol del cuidador... 4. OTRAS INTERVENCIONES Riesgos y barreras arquitectónicas en la vivienda En función de los diagnosticos de enfermería realizados Alimentación, higiene, FUN CION ALES DE EN FER ME RIA CUI DADOS PLAN DE DE SALUD ANEXO IV PA TRONES eliminación... ATENCION TRAS EL ALTA HOSPITALARIA. PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESTADO POSTQUIRURGICO: Her id a, complicaciones, 2. Area Funcional: A. B. V. D. (BARTHEL) 4. Area Social: I. Esfuerzo  Cuidador 3. Area Mental: F. Cognitiva (PFEIFER) F. Afectiva (YE SAVAGE) Definición: Captación: GLOBAL DE VALOR A CION EN FER ME RIA CUIDA DOR: Area de Gestión Sanitaria Sur de Granada 2º DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: ANEXO II MOVILI DAD: Ejercicios, transferencias Riesgo vivienda Riesgo Social MANEJO régimen terapeutico ESTADO NUTRICIONAL estado general, constantes... A. I. V. D. (LAWTON)
VIS I TA ANTES 48 Proponer, corregir y eliminar HORAS los riesgos detectados en el                         Previa a la fractura mo vilidad-transferencia, paciente y en la vivienda. (CF- P. ) (Anexo IV) Anexo I cada 24 h, 48 h, 72 h, ... según necesidades. Citar ATE N CION: para la próxima MES Deambulación con dispositivos ( CF-1) para la suplencia en el PFEI FER si alt. cognitiva tres meses YE SAVAGE si alt. afectiva Prevención del Cansancio (Anexo I) I. ESFUERZO CUIDADOR en el Rol del Cuidador si presenta cansancio... Actividad -  Ejercicio: de tecta dos. 3 meses cansancio prevención de caidas (Anexo I) Actividad -  Ejercicio: detect ados. 6 meses cansancio prevención de caidas (Anexo I) BAJA PROCESO: PATRON FUNCIONAL: ACTIVIDAD -EJERCICIO: ( CF-12) Recuperación Funcional: > 80% BARTHEL previo a la fractura: CONTINUAR con la atención y cuidados anteriores a la fractura 12 meses Recuperación Funcional: < 80% BARTHEL previo a la fractura: INCLUSIÓN en el seguimiento de ANCIANO EN RIESGO ALTA: HSC - PROGRAMAS - "PROCESO FRACTURA DE CADERA".     BAJA: a los 12 meses, cambio residencia, éxitus. La Evaluación de la C. Funcional (I: BARTH EL) , HSC: Se registrará en LISTA DE PROBLEMAS: Motivo de consulta: Alta proceso fractura cadera CF-P : Capacidad funcional previa Anamnesis: Informe de Enfermería al Alta Hospitalaria. % con recuperación > o = 80% I: Barthel  a los 12 CF-1: Capacidad funcional al mes Exploración: Valoración de enfermería meses, con respecto al previo a la fractura CF-3: Capacidad funcional a los 3 meses Diagnóstico: Diagnosticos enfermeros % de reingresos hospitalarios a los 6 y 12 meses CF-6: Capacidad funcional a los 6 meses Plan de actuación: Plan de cuidados Mortalidad a los 6 y 12 meses CF-12: Capacidad funcional a los 12 meses LAW TON Asesoramiento y apoyo (CF- 3) la próxima visita a los BARTH EL LAW TON medicación (H. B. P. M. ) VALORACION Y Asesoramiento y apoyo Ocupación... BARTHEL Y LAWTON: Seguimiento de los riesgos detectados en la vivienda y el paciente. de apoyo. Prevención de caídas. en función de los patrones y Diagnósticos realizados Administrar medicación (HBPM) Control del dolor Movilidad, transferencias Ejercicios deambulación Cura y seguimiento de la herida post-quirurgica Signos y síntomas de complicaciones Prevención úlceras por presión PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Adiestramiento en las transferencias... (Anexo III) Auto administración de déficit de autocuidados: alimentación, eliminación, higiene, régimen terapeutico, FORMA CION: ESC ALAS CI TAS Planificar y programar las siguientes visitas domiciliarias para DERIVA CION Al médico y/o trabajador social si presenta derivación. criterios de 4º SEGUIMIENTO y plan de cuidados completar valoracion BARTH EL CUIDA DOR CUI DADOS Para la suplencia en el trabajador social visita  a los si presenta criterios de Plan de cuidados personalizado Al médico y/o derivación. alterados, según valoración ATENCIÓN: Al médico déficit de autocuidados. Prevención del el rol del cuidador Seguimiento de los patrones funcionales alterados Movilidad, Deambulación, y/o trabajador social si presenta Seguimiento de los riesgos Citar  para seis meses Seguimiento de los patrones ATENCIÓN: Ocupación... funcionales alterados Seguimiento de los riesgos BARTH EL Citar  para Movilidad, Deambulación, doce meses Prevención del Asesoramiento y apoyo LAW TON la próxima visita a los si presenta el rol del cuidador criterios de derivación. (CF- 6) trabajador social Al médico y/o criterios de derivación. Capacidad funcional:  previa,  1,  3, 6, 12  meses % con valoración y plan de cuidados de Enfermería. Registro en TASS: INDICADORES DE CALIDAD % con 1ª visita antes de 48 horas
PROCESO ASISTENCIAL FRACTURA DE CADERA Subproceso por el que se atiende a la persona que ha sufrido una fractura de cadera, tras el Alta Hospitalaria, en el ámbito de la Atención Primaria, tanto en los problemas presentes como en los posibles riesgos, procediendo a: 1. Verificación Geriatrica Integral 2. Valoración del entorno físico y del cuidador principal 3. Valoración de los riesgos potenciales 4. Actuación sobre problemas y riesgos detectados 5. Actuaciones par conseguir la máxima recuperación funcional posible 1. Programada Hospital: Informe Enfermería al Alta Hospitalaria- Centro de Salud 2. Demanda Directa En ambos casos se concertará cita para realizar 1ª visita antes de 48 horas. 1. Area Clínica: INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: DERIVACION AL MEDICO: 1. CUIDADOS DERIVADOS DE LA INTERVENCION (Informe de Alta) SI PRESENTA: Curas lesión post-quirurgica Signos y síntomas de complicaciones: Administración de medicación (H. B. P. M. ) fiebre, aumento del dolor, inflamación, Movilidad, transferencias, ejercicios, deambulación hematomas, sangrado de la lesión, Control del dolor.... rotación del miembro...... 2. ATENCION Y FORMACION DEL CUIDADOR : Descompensación de otras patologías: Alimentación, hidratación Diabetes, HTA, respiratorias, cardiopatías, alt. Mental Higiene, eliminación Deterioro generalizado...... Movilidad, manejo adecuado régimen terapeutico, autoadministración DERIVACION AL TRABAJADOR SOCIAL: H. B. P. M. Si procede..... 3. PREVENCION DE ACCIDENTES DOMESTICOS (CAIDAS) SI PRESENTA: Adiestramiento en las transferencias S. de esfuerzo del cuidador Eliminar riesgos detectados Riesgo de Barreras arquitectónicas en Dispositivos de apoyo la vivienda 4. OTRAS INTERVENCIONES Riesgo Social: aislamiento, falta de recursos En función de los diagnosticos de enfermería realizados PLAN DE Riesgo vivienda Riesgo Social MANEJO régimen terapeutico ESTADO NUTRICIONAL estado general, constantes... CUIDA DOR: Alimentación, higiene, CUI DADOS Definición: Captación: PA TRONES FUN CION ALES VALOR A CION: 2º DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: ANEXO II MOVILI DAD: Ejercicios, transferencias ATENCION TRAS EL ALTA HOSPITALARIA. PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESTADO POSTQUIRURGICO: Her id a, complicaciones, 2. Area Funcional: A. B. V. D. (BARTHEL) 4. Area Social: I. Esfuerzo  Cuidador 3. Area Mental: F. Cognitiva (PFEIFER) F. Afectiva (YE SAVAGE) eliminación... A. I. V. D. (LOWTON) Area Gestión Sanitaria Sur de Granada
VIS I TA ANTES 48 (Anexo I) HORAS mo vilidad-transferencia MES Incluyendo al menos: BARTHEL Y LAWTON PFEI FER si alt. cognitiva YE SAVAGE si alt. afectiva I. Eefuerzo cuidador 3 meses 6 meses ALTA PROCESO: PATRON FUNCIONAL: ACTIVIDAD -EJERCICIO: Recuperación Funcional: > 80% BARTHEL previo a la fractura: CONTINUAR con la atención y cuidados anteriores a la fractura 12 meses Recuperación Funcional: < 80% BARTHEL previo a la fractura: INCLUSIÓN en el seguimiento de ANCIANO EN RIESGO La Evaluación de la C. Funcional (I: BARTH EL) , Identificar proceso con icono correspondiente Se registrará en LISTA DE PROBLEMAS: (pinchar pestaña "programas" en la HSC y CF-P : Capacidad funcional previa seleccionar proceso fractura cadera. % con recuperación > o = 80% I: Barthel  a los 12 CF-1: Capacidad funcional al mes Motivo de consulta: Alta proceso fractura cadera CF-3: Capacidad funcional a los 3 meses Anamnesis: Informe de alta % de reingresos hospitalarios a los 6 y 12 meses CF-6: Capacidad funcional a los 6 meses Exploración: Valoración de enfermería CF-12: Capacidad funcional a los 12 meses Diagnóstico: Diagnosticos enfermeros Plan de actuación: Plan de cuidados % con valoración y plan de cuidados meses, con respecto al previo a la fractura Mortalidad a los 6 y 12 meses Registro en TASS: INDICADORES DE CALIDAD % con 1ª visita antes de 48 horas trabajador social Al médico y/o criterios de derivación. si presenta FORMA CION criterios de derivación. Próxima Movilidad, ejercicio-deambulación LAW TON visita ATE N CION Seguimiento de los patrones VALOR A CION BARTH EL LAW TON Ocupación... funcionales alterados Caidas (Anexo I ) BARTH EL Caidas (Anexo I ) y/o trabajador social si presenta Próxima visita ATE N CION FORMA CION Seguimiento de los patrones funcionales alterados Movilidad, ejercicio-deambulación derivación. alterados, según valoración visita VALOR A CION Al médico trabajador social Próxima si presenta criterios de Plan de cuidados personalizado Valoración de enfermería: Al médico y/o medicación VALOR A CION ATE N CION Continuar formación derivación. criterios de 4º SEGUIMIENTO y plan de cuidados completar valoracion Previos a la fractura CUIDA DOR CUI DADOS Para la suplencia en: siguientes visitas domiciliarias para DERIVA CION Al médico y/o trabajador social si presenta BARTH EL LAW TON ESC ALAS CI TAS Planificar y programar las PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Riesgos en la vivienda y en el paciente (transferencias) Administración de alimentación, hi gien e eliminación FORMA CION: Cura y seguimiento de la herida post-quirurgica Signos y síntomas de complicaciones Administrar medicación (HBPM) Control del dolor Movilidad, transferencias Ejercicios deambulación Ocupación... Patrones Funcionales Riesgos en la vivienda y en el paciente (Deambulación) (Cuidados generales y medidas preventivas) en función de los patrones y Diagnósticos realizados

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