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Apendicitis aguda complicada. Abordaje abierto comparado con el ...

Cir Esp. 2008;83(6):309-12 309 Originales Apendicitis aguda complicada. Abordaje abierto comparado con el laparoscópico Francisco Gil Piedra a, Dieter Morales García b, José Manuel ...

Enviado* el 31/12/2010 19:06
Cir Esp. 2008;83(6):309-12 309 Originales Apendicitis aguda complicada. Abordaje abierto comparado con el laparoscópico Francisco Gil Piedraa, Dieter Morales Garcíab, José Manuel Bernal Marcoc, Javier Llorca Díazd, Paula Marton Bediab y Ángel Naranjo Gómezb a Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria. España. b Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España. c Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Cantabria. Santander. Cantabria. España. d Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Cantabria. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Santander. Cantabria. España. 223.434 Resumen Introducción. Aunque el uso de la laparoscopia se ha generalizado en muchas patologías, en el caso de la apendicitis aguda, y sobre todo si es complicada, no ha podido definirse como vía de elección debido al po- sible aumento de los casos de infección de órgano o espacio. El objetivo es comparar la morbilidad de un grupo de pacientes con apendicitis aguda complicada (gangrenosa o perforada) operados por vía convencio- nal con otro operado por vía laparoscópica. Pacientes y método. Estudio de cohortes prospec- tivo constituido por 107 pacientes intervenidos por una apendicitis complicada en un período de 2 años. Se analizaron las medias del tiempo de intervención quirúrgica y del tiempo de ingreso y la morbilidad en forma de infección del sitio quirúrgico e infección de órgano o espacio. Resultados. En el grupo con apendicitis aguda gan- grenosa, la morbilidad fue significativamente menor en el grupo de laparoscopia (p = 0,014). La infección del sitio quirúrgico fue significativamente mayor en el grupo de cirugía abierta (p = 0,041), y no se encont    diferencias en cuanto a la infección de órgano o espacio (p = 0,471). En el grupo de pacientes con apendicitis aguda perforada (p = 0,026), la morbilidad fue significativamente mayor en el grupo de cirugía abierta (p = 0,046). La infección de sitio quirúrgico fue significativamente mayor en este grupo (p = 0,004), y no hubo diferencias significativas en cuanto a la infección de órgano o espacio (p = 0,612). Conclusiones. Estos resultados indican que la apendicectomía laparoscópica en las apendicitis complicadas es una vía de abordaje segura y ofrece ventajas significativas con respecto a la vía abierta. Palabras clave: Apendicectomía. Laparoscopia. Apendi- citis aguda complicada. COMPLICATED ACUTE APENDICITIS. OPEN VERSUS LAPAROSCOPIC SURGERY Introduction. Although laparoscopy has become the standard approach in other procedures, this technique      is not generally accepted for acute appendicitis,     especially if it is complicated due reports on the increase in intra-abdominal abscesses. Objective. The purpose of this study was to evaluate   the morbidity in a group of patients diagnosed with complicated apendicitis (gangrenous or perforated) who had undergone open or laparoscopic appendec- tomy. Material and method. We prospectively studied 107 patients who had undergone appendectomy for complicated appendicitis over a two year period. Mean operation time, mean hospital stay and morbidity,      such as wound infection and intra-abdominal abscess were evaluated. Results. In the group with gangrenous appendicitis morbidity was significantly lower in laparoscopic appendectomy           group (p = 0.014). Wound infection was significantly higher in the open appendectomy group (p = 0.041), and there were no significant differences in intra-abdominal abscesses (p = 0.471). In the perforated      appendicitis group overall morbidity (p = 0.046) and wound infection (p = 0.004) was significantly higher    in the open appendectomy group. There were no significant differences in  intra-abdominal abscesses (p = 0.612). Conclusion. These results suggest that laparoscopic    appendectomy for complicated appendicitis is a safe procedure that may prove to have significant clinical      advantages over conventional surgery. Key words: Appendectomy. Laparoscopy. Complicated appendicitis. Correspondencia: Dr. D. Morales García. Avda. La Cerrada, 27-B, chalet 22.39600 Maliaño. Cantabria. España. Correo electrónico: dms@mundivia.es Manuscrito recibido el 20-9-2007 y aceptado el 21-1-2008.
Introducción Desde que Semm1, en 1983, relatase la primera apendi- cectomía laparoscópica, su uso se ha ido extendiendo ine- xorablemente, pero sin llegar a desplazar a la apendicectomía    tradicional. Se han publicado distintos estudios aleatorizados comparando la apendicectomía abierta (AA) con la laparoscópica2-6 pero, mientras que con procedi- mientos como la colecistectomía laparoscópica las venta- jas sobre la cirugía convencional no plantean dudas en la actualidad, en el caso de la apendicectomía laparoscópica (AL), los resultados no han sido tan rotundos ni concluyen- tes, como aún demuestran las últimas series publicadas7-10 . En la mayoría de las series, el estado evolutivo de la apendicitis aparece como factor fundamental en la morbili- dad11, y las complicaciones más importantes son las infec- ciosas tanto del sitio quirúrgico como de órgano o espacio. Sauerland12 , en una revisión para la Cochrane Library de las series publicadas, demuestra que en los casos de apendicitis aguda complicada la proporción de abscesos intraabdominales es casi 3 veces mayor tras la AL. Esta mayor proporción de abscesos intraabdominales tras la vía laparoscópica, aunque se refleja en algún otro estu- dio como el de Pedersen et al13 , tampoco se encuentra en otras publicaciones 5,11,14-16 . Se puede ver, por lo tanto, que el manejo de las apen- dicitis agudas complicadas por vía laparoscópica plantea aún muchas dudas, fundamentalmente por el temor a un aumento en el número de las infecciones de órgano o es- pacio. Intentando ayudar en este tema, este trabajo apor- ta los resultados de una serie de apendicectomías, tanto abiertas como laparoscópicas, que incluye a pacientes con apendicitis agudas gangrenosas o perforadas. Material y método Este es un estudio de cohortes prospectivo de 2 años, constituido por una muestra de 107 pacientes intervenidos quirúrgicamente de forma ur- gente en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital      Universitario Marqués de Valdecilla por una apendicitis aguda com- plicada, bien gangrenosa, definida con un criterio anatomopatológico de manera que la isquemia de la pared es total, con aparición de amplias zonas de necrosis que pueden dar lugar a perforaciones,  bien apendicitis perforada, basada en un criterio macroscópico del cirujano que objetiva la salida de contenido apendicular contaminado a la cavidad abdominal. Este estudio prospectivo no es aleatorizado debido a la disponibilidad del equipo quirúrgico, ya que todas las intervenciones han sido realizadas por un mismo grupo de cirujanos, tanto del staffcomo residentes. Se realizó profilaxis antibiótica preoperatoria con 2 g de cefoxitina in- travenosa en el momento de la inducción anestésica a todos los pa- cientes. La vía de abordaje utilizada en la apendicectomía abierta fue la incisión     de MacBurney en un 59% de los casos, la incisión pararrectal de- recha en un 34% y la laparotomía media en un 7%. En todos los casos se ligó el mesoapéndice y se invaginó el muñón apendicular. En el caso de la laparoscopia se utilizaron sistemáticamente tres trocares, uno umbilical        de 10 mm para la óptica, uno de 12 mm en la fosa ilíaca izquier- da para trabajo y para las grapadoras, y uno de 5 mm en el flanco dere- cho para tracción del apéndice. El neumoperitoneo se hizo a través del trocar de Hasson en un 61% de los casos y mediante aguja de Veress en un 39% de los casos. La sección de la base y del mesoapéndice se realizó con endograpadora en todos los casos de laparoscopia y la extracción         del apéndice, en bolsa. Las puertas de 10 y 12 mm se cerraron sistemáticamente con material reabsorbible. En el abordaje laparoscópico     se irrigó con suero fisiológico y se aspiró sistemáticamente la pelvis    con visión directa. Análisis estadístico y gráfico de los datos Todos los valores se expresan como media ±desviación estándar o número (porcentaje). Las variables categóricas se comparan mediante el test de 2 (o el test de Fisher); para las comparaciones de medias se utiliza la prueba de la t de Student o, si se trata de más de dos medias, el análisis de la variancia (ANOVA). Para estudiar la relación entre la vía de abordaje y las variables dicotómicas          (p. ej., infección del sitio quirúrgico), se utilizó la regresión logística múltiple. El análisis estadístico se llevó a cabo con el progra- ma Stata 8/SE (Stata Corporation, College Station, Texas, Estados Unidos). Resultados La media del intervalo diagnóstico, entendiendo como tal el tiempo trascurrido desde que el paciente llega al servicio de urgencias y el comienzo de la intervención quirúrgica, en el caso de las apendicitis gangrenadas fue 14,6 ±38,3 h en la AA y 11,7 ±8,3 h en la AL (p = 0,67) y 21,4 ±54,7 h en la AA y 11,6 ±9,2 h en la AL (p = 0,43) en el caso de las apendicitis perforadas. La media del tiempo de evolución, entendiendo como tal el tiempo trascurrido desde el comienzo de los síntomas    hasta que el paciente es operado, en el caso de las apendicitis gangrenadas fue 45,6 ±47,4 h en la AA y 46,2 ±41,3 h en la AL (p = 0,95) y 45,7 ±34,3 h en la AA y 62,4 ±45 h en la AL (p = 0,21) en el caso de las apen- dicitis perforadas. Tenían una apendicitis gangrenada 69 (64,48%) pa- cientes y se operó por vía abierta a 19 varones y 18 mu- jeres y por vía laparoscópica a 21 varones y 11 mujeres (p = 0,23), con una media de edad de 42,2 ±22,1 años en el grupo de AA y 35,3 ±15,3 años en el grupo de AL (p = 0,15). Los 38 pacientes restantes (35,52%) tenían una apendicitis perforada, y se operó por vía abierta a 14 varones y 4 mujeres y por vía laparoscópica a 12 varo- nes y 8 mujeres (p = 0,24), con una media de edad de 43,8 ±21,5 años en el grupo de AA y 42,3 ±19,4 años en el grupo de AL (p = 0,83). No se objetivaron diferen- cias estadísticamente significativas en cuanto a la inclusión     de los pacientes en la vía abierta o en la laparoscópica,      tanto para las apendicitis gangrenadas como para las perforadas. En las apendicitis gangrenadas, el cirujano principal fue un residente en 27 (73%) casos de AA y en 13 (40,6%) de AL, mientras que en 10 (27%) de AA y 19 (59.4%) de AL, el cirujano principal fue un médico adjunto (p = 0,007). Para las apendicitis perforadas el cirujano principal fue un residente en 12 (66,7%) casos de AA y en 4 (20%) de AL, mientras que en 6 (33,3%) de AA y 16 (80%) de AL, el ci- rujano principal fue un médico adjunto (p = 0,004). Que en ambos grupos el abordaje laparoscópico lo realizara un médico adjunto se debe a que se trata de una serie inicial y, por lo tanto, hay una curva de aprendizaje. En el grupo de apendicitis gangrenosas, se dejó drena- je en 12 casos de AA y 17 casos de AL (p = 0,08), mien- tras que en el de las perforadas éste se dejó en 15 casos de AA y 14 de AL (p = 0,33). Las medias de los tiempos de cirugía y de ingreso del grupo de pacientes con apendicitis aguda gangrenosa se expresan en la tabla 1. Hubo morbilidad en 20 (54,1%) Gil Piedra F et al. Apendicitis aguda complicada. Abordaje abierto comparado con el laparoscópico 310 Cir Esp. 2008;83(6):309-12
pacientes del grupo de AA y en 8 (25%) del grupo de AL (p = 0,014) (tabla 2). Las medias de los tiempos medios de cirugía e ingreso del grupo de pacientes con apendicitis aguda perforada se expresan en la tabla 3. Hubo morbilidad en 13 (72,2%) pacientes en el grupo de AA y 8 (40%) en el grupo de AL (p = 0,046) (tabla 4). La morbilidad total fue significativamente mayor en el grupo de apendicectomía abierta que en el de laparosco- pia, tanto para el grupo de apendicitis gangrenosa (p = 0,014) como para el de perforadas (p = 0,046). Respecto a otros eventos mórbidos distintos de la infección, como seroma, íleo postoperatorio, intolerancia oral, eventración postoperatoria y febrícula, sólo se observó diferencia sig- nificativa en el caso de la febrícula para las apendicitis gangrenosas (p = 0,036), cuya incidencia está aumenta- da en el grupo de pacientes operados por vía abierta y una tendencia a la significación (p = 0,051), también en el grupo de cirugía abierta, para las apendicitis perfora- das. Discusión Aunque han pasado casi 25 años desde la primera apendicectomía laparoscópica, su uso no ha llegado a desplazar a la apendicectomía tradicional. En la mayoría de las publicaciones, muchas de ellas con escaso número   de pacientes3,17 , sólo se consiguen ventajas estadísticamente        significativas en determinados apartados. Esto es aún más difícil si se trata de las apendicitis agudas complicadas, dados la escasez de series y el pequeño número de pacientes incluidos en ellas. Aunque datos como la estancia hospitalaria, la necesidad de analgesia, el tiempo quirúrgico o la reincorporación a la vida activa pueden ayudar a decidir por una u otra vía de abordaje, el factor fundamental que el cirujano valora en su práctica   clínica es la morbilidad asociada a cada opción, con especial énfasis en la infección del sitio quirúrgico, por su repercusión en la estancia hospitalaria y el bienestar del paciente, y en la infección de órgano o espacio por la gravedad de tal complicación. La mayoría de los resulta- dos analizados en las diferentes series están relaciona- dos con el estadio evolutivo del paciente, pues empeoran con la gravedad del proceso. De esta manera, se puede ver que la morbilidad puede variar del 5% en los pacien- tes con apendicitis aguda no perforada al 30% en los ca- sos de apendicitis aguda perforada11 , lo que coincide con los resultados del presente estudio, en el que se observa en todos los aspectos analizados cifras claramente peo- res en el grupo de las apendicitis perforadas respecto de las gangrenosas, pero favorables al abordaje laparoscópico     respecto al abierto. El tiempo de ingreso es uno de los datos más recogi- dos en la literatura, dada su repercusión tanto socioeconómica       como clínica. Los datos del presente estudio son claramente favorables a la laparoscopia en el caso de las apendicitis perforadas (p = 0,026), y no son estadísticamente      significativos en el grupo de las apendicitis gan- grenosas (p = 0,071), aunque aparece una ligera tenden- cia a la significación. Estos resultados son similares a los de la mayoría de las series publicadas 2,7,18-23 y, como se puede ver también en este estudio, el tiempo de ingreso se ve influido por el estadio evolutivo del paciente y es superior en el grupo de las apendicitis perforadas que en el grupo de las gangrenosas. Así pues, parece que la vía laparoscópica en las apendicitis más evolucionadas (per- foradas), acortaría el tiempo de ingreso respecto a la vía abierta, a pesar de que este tiempo sea mayor que en las apendicitis gangrenosas. El tiempo de intervención también es, desde las prime- ras series publicadas, desfavorable a la laparoscopia, lo que coincide con los resultados de este trabajo, con un tiempo quirúrgico siempre mayor en el grupo de laparos- copia y aún mayor en el grupo de las apendicitis perfora- das (p < 0,001 en el grupo de las gangrenosas y p = 0,022 en las perforadas). La infección de órgano o espacio es desde el principio uno de los argumentos más esgrimidos en contra de la apendicectomía laparoscópica, apoyado en distintos es- tudios en que su frecuencia era superior tras la vía lapa- roscópica 12,24,25 . Sauerland12 demuestra que en los casos de apendicitis aguda complicada éstas aparecen en el 23,1% de los pacientes. Encuentra la mitad de infeccio- nes de pared tras la cirugía laparoscópica ( odds ratio [OR] = 0,47), dato que se ve reflejado en un gran número de trabajos publicados 5,13-16,26 y coincide con los resulta- dos de este estudio, pero también habla de una proporción     casi 3 veces mayor (OR = 2,77) de infección de órgano     o espacio. Este mayor porcentaje de infección de Gil Piedra F et al. Apendicitis aguda complicada. Abordaje abierto comparado con el laparoscópico Cir Esp. 2008;83(6):309-12 311 TABLA 1. Tiempos en las apendicitis gangrenosas AA AL p Cirugía (min), media ±DE54,3 ±19 89,7 ±37 < 0,001 Ingreso (h), media ±DE 146,6 ±147,194,1 ±73,50,071 TABLA 3. Tiempos en las apendicitis perforadas Tiempos medios AA AL p Cirugía (min), media ±DE67,8 ±22,8 93 ±39,2 0,022 Ingreso (h), media ±DE 208 ±144,8121,8 ±71,10,026 TABLA 2. Morbilidad en las apendicitis gangrenosas Morbilidad AA AL p Infección de sitio 9 (24,3) 2 (6,3) 0,014 quirúrgico, n (%) Infección de órgano 1 (2,7) 2 (6,3) 0,471 o espacio, n (%) TABLA 4. Morbilidad de las apendicitis perforadas Morbilidad AA AL p Infección de sitio quirúrgico, n (%) 8 (44,4) 1 (5) 0,004 Infección de órgano o espacio 1 (5,6) 2 (10) 0,612
órgano o espacio tras la vía laparoscópica, aunque se re- fleja en algún otro estudio como el de Pedersen et al13, que recogen 13 casos en 282 intervenciones, no se en- cuentra en la mayoría de las publicaciones 5,11,14,15 , como tampoco se ha encontrado en esta serie. Por su parte, Katkhouda et al8,27comparan el número de infecciones de órgano o espacio en pacientes opera- dos por vía laparoscópica en un servicio de cirugía general    con cirujanos de experiencia heterogénea y otros in- tervenidos por cirujanos experimentados de una unidad de cirugía laparoscópica, el porcentaje de este tipo de infección        es significativamente mayor en el grupo de pa- cientes intervenidos en el servicio de cirugía general (el 2,4 frente al 0,4%) y la mayoría de los abscesos se locali- zan en la fosa ilíaca derecha o en Douglas. Esos autores, como Wullstein et al11 , por lo tanto, relacionan el mayor número de infecciones de órgano o espacio tras la apendicectomía           laparoscópica con la inexperiencia de los ci- rujanos y la falta de estandarización del abordaje laparoscópico          en pacientes con apendicitis avanzada, de manera que la curva de aprendizaje sería un factor muy importante en la génesis de esta complicación. También se ha asociado a un descenso de esta complicación en la vía laparoscópica, el lavado y aspirado de la pelvis con visión directa y el paciente en posición de Trendelemburg y retrayendo el sigma8,27 . En el presente estudio, la morbilidad total es claramen- te superior en el grupo de la apendicectomía abierta, tanto en el caso de las apend

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