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ANOREXIA NERVIOSA Y NUTRICION

Edita: FUNDACION ESPAÑOLA DE NUTRICION C/ General Yagüe, 20 - 4.º-A 28020 MADRID. Tel.: 555 38 05 - Fax: 597 44 04 Colabora: EDICIONES AYALA, S. L. - Fax: (91) 350 78 80 I.S.B.N ...

Enviado* el 31/12/2010 19:06
ANOREXIA NERVIOSA Y NUTRICION Madrid, mayo 1995 FUNDACION ESPAÑOLA DE LA NUTRICION
FUNDACION ESPAÑOLA DE LA NUTRICION ANOREXIA NERVIOSA Y NUTRICION C. Núñez, O. Moreiras y A. Carbajal Departamento de Nutrición Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid P. Varela1, A. Marcos1, I. Santacruz1y G. Morandé2 1 Instituto de Nutrición y Bromatología Consejo Superior de Investigaciones Científicas Facultad de Farmacia. Ciudad Universitaria 2 Servicio de Psiquiatría y Psicología Médica. Hospital del Niño Jesús. Madrid G. Morandé Servicio de Psiquiatría y Psicología Médica Hospital del Niño Jesús. Madrid
Edita: FUNDACION ESPAÑOLA DE NUTRICION C/ General Yagüe, 20 - 4.º-A 28020 MADRID. Tel.: 555 38 05 - Fax: 597 44 04 Colabora: EDICIONES AYALA, S. L. - Fax: (91) 350 78 80 I.S.B.N.: 84-605-2688-7 Depósito Legal: M-14283-95 Fotocomposición:  CICEGRAF, S. L. Imprime: MILOFE
INDICE Página Prólogo, Gregorio Varela .............................................................. Algunos aspectos nutricionales de la anorexia nerviosa, C. Núñez    , O. Moreiras y A. Carbajal. Departamento de Nutrición. Fa- cultad de Farmacia. Universidad Complutense de Madrid .......... Parámetros inmunológicos de elección en la valoración nutri- cional de la anorexia nerviosa, P. Varela, A. Marcos, I. Santacruz y G. Morandé. Instituto de Nutrición y Bromatología. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Facultad de Farmacia. Ciudad Universitaria ..................................................................... Anorexia nerviosa: de la clínica al tratamiento, G. Morandé. Ser- vicio de Psiquiatría y Psicología Médica. Hospital del Niño Jesús.     Madrid .................................................................................... 5 9 31 43
PROLOGO En un mundo en el que todavía muchas personas padecen hambre, es realmente paradójico y difícil de comprender la existencia de la anorexia      nerviosa, trastorno de la alimentación en el que personas con abundancia de alimentos rehusan comer llegando en muchos casos a la muerte. Esta enfermedad de consecuencias muy graves está cada vez más extendida y puede considerarse, junto con la obesidad, uno de los principales trastornos de la conducta alimentaria en los países desa- rrollados. A pesar de los estudios realizados, son aún muchos los as- pectos desconocidos y un hecho está claro: no hemos sido capaces de detener su avance. De ahí que el problema de la anorexia nerviosa venga preocupan- do desde hace tiempo a la Fundación Española de la Nutrición (FEN). En 1990 organizó en Madrid un seminario titulado «Anorexia nervio- sa: ¿una epidemia actual?», durante el cual un grupo de nutriólogos y psiquiatras planteamos problemas y pretendimos aportar soluciones a esta alteración tan compleja. Todos coincidimos en poner de relieve la gravedad del problema y su incremento progresivo. Desde entonces y hasta ahora hemos seguido trabajando en este apasionante campo. En la presentación de aquél seminario se pusieron de manifiesto diversas consideraciones que siguen estando vigentes. Quizás el as- pecto más sorprendente para un nutriólogo que trata de profundizar en la anorexia nerviosa es que, a pesar de las bajas ingestas, no se ob- servan, en general, situaciones claras de desnutrición para diversos nu- trientes con valores muy satisfactorios para otros como, por ejemplo, ß-caroteno. Esta es una de las muchas características que marcan las diferencias entre la desnutrición provocada por el ayuno y la obser- vada en la anorexia nerviosa. Por otro lado, lo que sabemos de esta en- fermedad confirma la idea de que el adelgazamiento no es un fenómeno     inverso y paralelo al de la obesidad. Estos dos puntos no son más que un ejemplo de lo poco que se sabe   de esta moderna patología que en este momento se está abordan- do desde muy diferentes frentes: psiquiátrico, nutricional, bioquími-
co, etc. La complejidad del problema se pone de relieve al tratar de contestar a esta pregunta clave: supuesta la etiología mental de la anorexia      nerviosa, ¿cuál sería la señal del cambio o alteración de la con- ducta alimentaria? Por todo lo anterior, no es extraño que en la actualidad, y a nivel general, exista un gran desconocimiento respecto a las causas y con- secuencias nutricionales de la anorexia nerviosa. Ante esta falta de información          científica y la gran incidencia del trastorno en nuestro país, la FEN quiere, a través de este primer informe, dar a conocer algunos de los estudios realizados pues una manera de prevenir su aparición es informando sobre su existencia: no podemos olvidar que muchas ve- ces el primer problema que aparece en torno a la anorexia nerviosa es el de descubrirla. Hemos incluido en este informe, junto a los aspec- tos nutricionales e inmunológicos de la anorexia, algunos psiquiátricos    ya que estamos ante una enfermedad compleja, en la que es difícil deslindar la parte somática y la mental y en la que es necesaria la ayu- da de todos los profesionales para intentar contenerla. Esperamos que nuestra pequeña contribución pueda ser útil para evitar una de las en- fermedades de consecuencias más trágicas en nuestros jóvenes y sus familias. Gregorio Varela 6 GREGORIO VARELA
ALGUNOS ASPECTOS NUTRICIONALES DE LA ANOREXIA NERVIOSA C. Núñez, O. Moreiras y A. Carbajal Dpto. de Nutrición. Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid INTRODUCCION Entre la población adolescente y especialmente la femenina de las sociedades desarrolladas, la restricción en el consumo de alimentos por motivos puramente estéticos ha dado lugar a la aparición de cier- tos trastornos alimentarios cuya incidencia está aumentando vertigi- nosamente, especialmente en el caso de la anorexia nerviosa (AN), que ha llegado a convertirse en una verdadera «epidemia». Por ello, se ha hecho necesario profundizar en todos aquellos aspectos relacio- nados con un tema tan paradójico y lleno de interrogantes: ¿Qué es la anorexia nerviosa?, ¿Qué hace que personas jóvenes, normalmente mujeres adolescentes, limiten drásticamente su ingesta de alimentos en un proceso que las conduce, si no se detiene, inexorablemente a la muerte?, ¿Qué es lo que induce a tal limitación?, ¿Qué se pretende?, ¿Cuál es y dónde está esa gordura que tanto odian y aborrecen y que intentan eliminar con dietas tan drásticas?, ¿Por qué al pánico a en- gordar se une un sentimiento de culpa cuando se ha caído en la tentación     de comer?, ¿Es una enfermedad de la conducta?, ¿Es una manifestación          de protesta?, y si es así, ¿De qué se protesta?, ¿Qué hace que esta enfermedad sea cada vez más frecuente? La AN puede ser considerada como la última fase de un continuo cambio que discurre desde un adelgazamiento consciente por razones estéticas, pasando por una etapa de fijación neurótica al peso y a la ingestión        de alimentos, hasta una situación caracterizada por una con- ducta alimentaria incontrolable y una evidente distorsión perceptiva de la imagen corporal. Puede definirse como un trastorno multifactorial, con connotaciones psíquicas, endocrinas y nutricionales que afecta fundamentalmente a mu-
jeres adolescentes de países industrializados y de clase social media-alta. Sin embargo, el trastorno se va extendiendo cada vez más y en la actuali- dad, aún dentro de esta tónica general, se observa un aumento de la inci- dencia en hombres y en otras clases sociales. En la Tabla 1 se resume el perfil del sujeto con un mayor riesgo de sufrir este trastorno. TABLA 1 Perfil del individuo de riesgo (Morandé, 1989) —Mujeres (9:1) —Adolescentes jóvenes (13-18 años) — Status socioeconómico medio-alto —Procedencia urbana o periurbana —Hijas de padres con nivel de educación superior a la media —Con madres que trabajan fuera del hogar —Antecedentes psicopatológicos (de tipo afectivo y/o abuso de alcohol) —Obesas en algún momento de la vida y/o con madres con sobrepeso u obesas —Desarrollo normal o precoz, excepto en el área psicosexual —Alteraciones alimentarias en la lactancia o en la primera infancia —Rendimiento escolar alto, escasa adaptación social, inadecuado uso del tiempo libre —Trastornos cognitivos que las hacen fácilmente influenciables Los criterios de diagnóstico de AN más aceptados son los de la Asociación de Psiquiatras Americanos (DSM III-R) (1987): —Intenso miedo a convertirse en obeso que no disminuye a me- dida que desciende el peso. —Alteración en la forma en que se percibe el propio peso corporal,     talla o silueta: distorsión de la imagen corporal, afirmando que se siente grueso aún en estados de extrema delgadez. —Rechazo firme y contundente a mantener el peso corporal por en- cima del valor mínimo normal para la edad y altura; generalmente reducción        del peso en un 15% por debajo del peso teórico; o bien fracaso para conseguir el aumento de peso esperado en el periodo de crecimiento. —En las mujeres, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (amenorrea primaria o secundaria). Se considera que una mujer sufre amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente      con tratamientos hormonales. 10 C. NUÑEZ Y COL.
ALGUNOS ASPECTOS NUTRICIONALES... 11 Según Llewellyn-Jones y Abraham (1984) considerar una pérdida de peso de al menos un 15% del peso corporal original como un crite- rio de diagnóstico puede conducir a errores, ya que una persona obesa perdiendo esa proporción de peso no tiene porque padecer AN, de ahí que estos autores consideren el peso relativo —índice de Quetelet [peso   (kg)/talla2 (m)]— como una medida más apropiada y así, determi- nan que un índice de Quetelet menor de 15, en ausencia de cualquier desorden físico o psíquico, puede sugerir la existencia de AN. Casper (1986) establece que cualquier otra enfermedad relacionada con una repulsa hacia los alimentos y/o pérdida de peso debe ser diferenciada de la AN. Por ejemplo, en determinadas enfermedades orgánicas, depresión,         histerias y esquizofrenias puede producirse una pérdida de apetito y una aversión hacia los alimentos. Sin embargo, el miedo a ga- nar peso y el placer por perderlo son características de esta alteración. Los pacientes con AN se dividen, clásicamente, en dos tipos: aquellos que pierden peso mediante una restricción severa de su ingesta (anoréxicos      restrictivos) y aquellos en los que los intentos por controlar o limi- tar su ingesta se ven interrumpidos por episodios de ingestas compulsi- vas y, a menudo, recurren al vómito así como al uso de laxantes, diuréticos y/u otros fármacos para conseguir su propósito (anoréxicos bulímicos). Este último grupo es denominado por algunos autores como bulimaréxicos    o pacientes con bulimia nerviosa (Commerci y Williams, 1985). Aunque no está clara su etiología, la AN es un estado en el cual convergen una serie de componentes fundamentales de modo cíclico (Gráfica 1): Una alteración psíquica, que suele ser el inicio y que se concreta fundamentalmente en una distorsión perceptiva de la ima- gen corporal y fobia al peso, que lleva a una drástica disminución de la ingesta y a un aumento en la actividad física (Toro y Vilardell, 1987). Esto a su vez, va a producir una serie de cambios físicos y fisiológicos (especialmente una gran pérdida de peso) y unos cambios endocrinos y metabólicos entre los que destaca: pérdida de los ciclos menstruales (amenorrea), disminución del metabolismo basal, hipotermia e hipotensión        entre otros (Herpetz-Dahlmann y Remschmidt, 1988) (Gráfica   2). Estos cambios pueden producir una alteración en los niveles de neurotransmisores cerebrales que a su vez podría ser el origen de los trastornos psíquicos, todo ello, dentro de una entorno marcado por el valor que en las sociedades occidentales actuales tiene la delgadez. To- dos estos componentes se centran en una situación de malnutrición, que bien podría ser el origen o el final del proceso.
GRAFICA 1 Alteraciones en anorexia nerviosa GRAFICA 2 Posibles signos y síntomas que acompañan a la pérdida de peso en anorexia nerviosa. (Herpetz-Dahlmann y Remschmidt, 1988) 12 C. NUÑEZ Y COL. Caída de pelo Hipotensión Estreñimiento Disminución de la masa muscular Piel seca Insomnio Alteraciones hormonales Intolerancia al frío Lanugo Amenorrea Uñas frágiles Pérdida de grasa subcutánea Edema
ALGUNOS ASPECTOS NUTRICIONALES... 13 Sin embargo, esta malnutrición autoimpuesta poco tiene que ver con otras situaciones de malnutrición consecuencia del ayuno. El paralelis- mo entre muchos de los comportamientos observados en pacientes con AN e individuos expuestos a condiciones de semiayuno ha sido estu- diado por Casper (1986), tomando como referencia de los efectos del ayuno en el hombre el estudio realizado por Keys y col. (1950) en la Uni- versidad de Minessota durante la Segunda Guerra Mundial. El experi- mento de Keys y col., consistió en restringir la ingesta calórica de 36 vo- luntarios jóvenes, sanos y psíquicamente normales, durante 24 semanas; la actividad física se mantuvo normal y la ingesta media se redujo a 1570 kcal/día. Los hombres perdieron, por término medio, un 25% de su peso   original y del estudio se recogió una gran información, no sólo sobre aspectos fisiológicos, sino también del comportamiento (Tabla 2). De entre los aspectos diferenciadores de la AN frente a los ayunadores vo- luntarios destacan entre otros la actividad (energía inagotable), el as- pecto cuidado, la gran iniciativa, la represión y autocontrol del hambre, la preocupación continua por el alimento, la no deprivación proteica y las preferencias por alimentos bajos en calorías. TABLA 2 Estudio comparativo entre ayuno y anorexia nerviosa AYUNO ANOREXIA NERVIOSA impuesto autoimpuesto HUMOR Y ESTADO EMOCIONAL Falta de iniciativa Alta iniciativa Humor variable y peleón Humor cambiante Deterioro de la apariencia Cuidado con la apariencia Hambre continua Represión del hambre Soñar con la comida Preocupación por el alimento COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Gustos raros Alimentos bajos en calorías, Alimentos de gran volumen lípidos e Alimentos calientes hidratos de carbono Mucho tiempo para comer Recoger migajas y bulimia NIVEL DE ACTIVIDAD Fatiga Aparente actividad inagotable Se evita esfuerzo Hiperactividad FUNCIONES SEXUALES Disminución del interés Similares Fantasias y sentimientos sexuales Impotencia Amenorrea CRECIMIENTO Alterado no alterado (Casper, 1986. Modificado de Keys y col., 1950)
Aunque los estudios y trabajos dedicados a los aspectos psíquicos y a las repercusiones fisiológicas de la AN son relativamente abun- dantes, son escasos los que se ocupan de aspectos nutricionales como la dieta, parámetros bioquímicos, composición corporal, etc., o los que estudian las bases para programas dietéticos especifícos y adecuados para la recuperación del paciente. Sin embargo, el aspecto nutricional es de vital importancia en la AN, ya que el primer paso que debe con- seguir el clínico en el tratamiento es que el paciente deponga su ne- gativa a comer y pueda ganar peso. Además, es bien sabido que la me- dida más acuciante ante un desnutrido es recuperar su estado de salud y una cosa está clara en el tratamiento de la AN: es extremadamente difícil corregir los aspectos psíquicos del enfermo sin mejorar previa- mente el estado nutricional. Para el tratamiento de la AN, un mundo tan pragmático como es el de la nutrición del individuo, cuyos fallos repercuten en la salud del mismo, tiene que enfrentarse aportando soluciones a otro mundo do- minado por esquemas mentales distorsionados y por interpretaciones peculiares y muy personales acerca de qué y para qué es el alimento. El establecimiento de las bases para estas soluciones es, a su vez, difícil,     de ahí la necesidad de realizar estudios para tratar de conocer el estado nutricional de estos pacientes. Por ello, desde hace tiempo, nues- tro equipo del Departamento de Nutrición de la UCM, viene ocupándose     del estudio de los aspectos nutricionales de la AN (Moreiras y col., 1989; Moreiras y col.,1990b; Núñez, 1991; Núñez y col., 1994; Núñez    y col., 1995). COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Muchas actitudes y comportamientos relacionados con la alimentación       de los pacientes con AN pueden parecer paradójicas. Por un la- do, restringen su ingesta lo que contrasta con la gran preocupación e interés por el alimento y la comida: muchos coleccionan y leen asi- duamente libros sobre nutrición y gastronomía; les gusta y disfrutan preparando comidas para otras personas, aunque ellos siempre en- cuentran alguna disculpa para no consumirlas; muchos estudian o tra- bajan en profesiones relacionadas con los alimentos (cocineros, die- tistas, camareros, etc.) (Garfinkel y col., 1988). Sin embargo, a pesar de estos amplios conocimientos sobre dietas y su contenido calórico, son incapaces de aplicarlos para realizar una alimentación correcta y 14 C. NUÑEZ Y COL.
ALGUNOS ASPECTOS NUTRICIONALES... 15 razonable. «Piensan en calorías» pero con la única finalidad de limi- tar su ingesta. Por otro lado, se ha observado que son muy ritualistas en las co- midas: rehusan comer en compañía, son muy precisos en colocar los alimentos en los platos, siempre sirven los alimentos en el mismo or- den, cortan la comida en porciones muy pequeñas y mastican muy lentamente        por lo que habitualmente tardan mucho tiempo en comer, uti- lizan especias y condimentos raros y si dejan alimentos en el plato, suelen esconderlos bajo los cubiertos (Garfinkel y col., 1988). Muchos enfermos restringen la ingesta de líquidos, algunos porque creen que el agua engorda y otros porque les produce una sensación de plenitud intolerable. En otros casos, por el contrario, beben gran- des cantidades de agua como método para intentar calmar la sensación     de hambre. El consumo de alimentos es muy heterogéneo aunque, en general, existe una ingesta elevada de frutas, lácteos y verduras y minoritaria de grasas, leguminosas y azúcar. El consumo está condicionado por la enfermedad y, por tanto, otros factores como sexo, edad, publicidad, etc., que intervienen notablemente en la elección de alimentos en po- blaciones sanas, no influyen en el consumo. En muchas ocasiones, la hospitalización y la consecuente dieta impuesta va a condicionar el ti- po de alimentos, no mostrando las verdaderas tendencias de consumo. En un estudio realizado por nuestro equipo sobre los hábitos ali- mentarios de un grupo de 78 pacientes con AN (67 mujeres y 11 hombres)      (16.6+3.2 años), tratados en la Unidad de Psiquiatría Infantil del Hospital de la Cruz Roja San José y Santa Adela de Madrid, la primera peculiaridad que se observó al analizar los datos de consumo de ali- mentos fue la gran dispersión de resultados. Así, en grupos básicos co- mo el de cereales, el consumo oscilaba entre 0 y 466 g/día, frutas entre 0 y 1986 g/día y verduras entre 0 y 880 g/día. En la Gráfica 3 figuran las cantidades medias consumidas de cada grupo de alimentos así como el número de consumidores.  Frutas, lácteos     y verduras son los que se utilizan, tanto por un mayor número de personas como en mayor cantidad, formando parte, por tanto, de la dieta diaria. Se consumen en menor cuantía, carnes, cereales y pesca- dos. Aceites y grasas, aunque utilizados por gran número de personas,
presentan una ingesta media muy baja, al contrario que las bebidas, consumidas por muy pocos individuos pero en gran cantidad. GRAFICA 3 Consumo por grupos de alimentos Estos datos indican que para el individuo anoréxico el contenido calórico de los alimentos es de vital importancia. Así, entre dos op- ciones de alimentos de distinto valor calórico la elección se dirige ha- cia aquellos que el individuo considera menos energéticos aunque en ocasiones ésto no responda exactamente a la realidad (Gráfica 4). REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Un aspecto importante en la valoración del estado nutricional de estos pacientes es determinar los requerimientos energéticos y nutri- cionales, aspectos, sin embargo, todavía poco conocidos. En primer lu- gar habría que plantearse si las recomendaciones de energía para la 16 C. NUÑEZ Y COL.
ALGUNOS ASPECTOS NUTRICIONALES... 17 población sana son también válidas en el caso de la AN, por lo que es necesario seguir investigando en esta línea. GRAFICA 4 Elección entre dos opciones de alimentos Aunque los estudios concretos sobre la ingesta de energía y nu-

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