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ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) BASADA EN PROPOFOL-REMIFENTANIL ...

100 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA Profesor Asistente. Departamento de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Chile. A RTÍCULO DE R EVISIÓN ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA ...

Enviado* el 01/01/2011 01:28
100 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA Profesor Asistente. Departamento de Anestesiología y Reanimación,        Universidad de Chile. ARTÍCULO DE REVISIÓN ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) BASADA EN PROPOFOL-REMIFENTANIL PARA NEUROCIRUGÍA ELECTIVA EN ADULTOS DRA . CARMEN ÁGUILA MORENO INTRODUCCIÓN Recientemente se han introducido nuevas drogas y formas de monitorización en anestesia, lo que ha producido un cambio en la elección de los anestésicos y las técnicas anestésicas. La anestesia total intravenosa (TIVA) es una alternativa a la anestesia convencional (basada en agentes inhalatorios), debido a la disposición de hipnóticos como propofol y opioides como re- mifentanil, que pueden ser administrados en forma   exacta con diferentes sistemas de TCI (Target Controlled Infusion) a plasma o a sitio efecto1. Por otra parte, existe una tendencia en la neurocirugía moderna, a realizar procedimien- tos mínimamente invasivos, neuroradiológicos, funcionales y guiadas por estereotaxia. La técnica anestésica en neurocirugía tiene que cumplir algunos objetivos específicos en relación a relajación cerebral, neuroprotección, obtención de la cooperación y seguridad del paciente durante el procedimiento, proporcionar una mínima inter- ferencia con la monitorización electrofisiológica y permitir modular la profundidad anestésica desde una neurosedación hasta una anestesia general, de acuerdo a las diferentes etapas de la cirugía2. Por otra parte, en neuroanestesia hay que consi- derar que las diferentes patologías intracraneanas pueden producir alteraciones neurológicas en el paciente, las que unidas al trauma quirúrgico y a la acción de las drogas utilizadas durante la anestesia, son muy difíciles de diferenciar en el momento de la emergencia de la anestesia. El rápido término de la acción de las drogas anestésicas utilizadas, va a permitir el examen neurológico precoz del pacien- te, así como la evaluación de su estado de concien- cia en el post-operatorio inmediato. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA La anestesia total intravenosa o TIVA (Total Intravenous Anaesthesia), se define como una técnica de anestesia general usando una combinación       de drogas administradas sólo por vía in- travenosa, en ausencia de agentes inhalatorios halogenados y de óxido nitroso3. Permite la in- ducción y mantención de la anestesia general con una infusión controlada de hipnóticos, opioides y relajantes musculares. La TIVA presenta algunas ventajas en relación     a la anestesia inhalatoria convencional que son específicas para la neuroanestesia y otras comunes al resto de la anestesia. Entre las ven- tajas específicas están las siguientes: 1. Las drogas utilizadas pueden ser reguladas en forma independiente y adaptadas a los di- ferentes estímulos durante el procedimiento quirúrgico. Rev. Chil. Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008 Palabras Clave: Neuroanestesia, Neurocirugía, TIVA, Propofol, Remifentanil, Opioides, Neuroprotección,            Infusoras, Anestfusor, Diprifusor.
101 2. Permite un corto período de emergencia de la anestesia (despertar precoz), en pacientes sometidos a cirugía de larga duración (6-8 horas), accediendo de este modo a una evaluación        neurológica precoz y una reintubación       rápida y expedita por el anestesiólogo en caso de complicación neuroquirúrgica post-operatoria. 3. Proporciona la posibilidad de aumentar la concentración diana de propofol en caso de pinzamiento transitorio de una arteria cerebral     en intervenciones de aneurisma y mal- formaciones arteriovenosas cerebrales, logrando de este modo neuroprotección. 4. Es fácil de usar en lugares alejados de pabellón     (sala de angiografía, scanner, etc.). Entre las ventajas comunes a otras aneste- sias, y de un nivel de importancia un poco me- nor, están las siguientes: 1. La TIVA basada en propofol se recomienda como parte de la estrategia multimodal en la prevención de náuseas y vómitos post- operatorios4. 2. Permite un despertar rápido de los pacientes y con escasos efectos adversos5. 3. Permite el uso de potenciales evocados du- rante el intraoperatorio, afectando en forma mínima su registro. 4. No aumenta la polución ambiental. 5. Se considera una técnica de elección para pa- cientes susceptibles de hipertemia maligna. Es importante señalar, que el equipo anestesiológico          debe entrenarse en el manejo de esta técnica y realizar su curva de aprendizaje con el objeto de minimizar los riesgos inherentes al uso. FORMAS DE ADMINISTRACIÓN Este tipo de anestesia se puede utilizar en modalidad TIVA manual y TCI (Target Controlled     Infusion). En la modalidad manual el usuario progra- ma la dosis por unidad de tiempo. Para propofol se utiliza en mg ·kg-1 ·hora-1 y para remifentanil en µg · kg-1 · min-1. En TIVA manual es necesario: 1. Inyectar un bolo para rellenar el volumen central o V 1 . 2. Continuar con una infusión de mantenimiento. 3. Suspender la infusión en el momento preci- so, con el objeto de finalizar el procedimien- to sin efectos residuales adversos de las drogas utilizadas6. En modalidad TCI, el usuario programa una dosis diana a plasma o a sitio efecto (cerebro) de la droga a utilizar7. La máquina se encarga mediante un software, de calcular los bolos y la velocidad de perfusión necesarios para alcanzar y mantener las concentraciones plasmáticas o a sitio efecto, previamente programadas, permi- tiendo además las variaciones necesarias de acuerdo a la intensidad de los estímulos noci- ceptivos, en los diferentes tiempos quirúrgicos. Esta modalidad de infusión es la más usada actualmente, ya que permite una mayor precisión     y estabilidad en las concentraciones plasmáticas        y a sitio efecto, tanto en cirugías de corta duración, como en extensos procedimien- tos neuroquirúrgicos8. Es así como la TCI es la forma de infusión de drogas preferida por los anestesiólogos por su precisión y exactitud. La TCI es una técnica de administración de drogas intravenosas, basada en una simulación farmacocinética y farmacodinámica en tiempo real. Su objetivo es controlar y mantener un ni- vel terapéutico de las drogas con un estrecho margen de seguridad. Su factor limitante es la gran variabilidad interindividual de la farmacocinética         y farmacodinamia de las drogas. Existe una relación matemática entre la do- sis administrada de una droga y las concentra- ciones plasmáticas observadas; esta relación permite la construcción de modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos                         (PK/PD) que pueden ser usados para guiar el cálculo de la dosificación     de una droga determinada. Además, existe una relación matemática entre    la concentración plasmática y la respuesta clínica observada; el tiempo necesario para que se produzca este equilibrio ha sido definido por una constante Ke0. El Ke0 es diferente para las diversas drogas; esta constante se incluye en el modelo farmacocinético de tres compartimen- tos, y permite simular los cambios de concentración        en el sitio efecto. Rev. Chil. Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008
102 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA DISPOSITIVOS DE INFUSIÓN Kenny desarrolló el Diprifusor (AstraZene- ca®) (Figura 1), un dispositivo de infusión es- pecífico para inyectar propofol en modo TCI a sitio plasma. Este sistema utiliza una jeringa de prellenado para el propofol y se fundamenta en el modelo farmacocinético/farmacodinámico de Marsh (Ke0 0,26 min-1). El algoritmo utilizado en el modelo de Marsh está basado en el peso del paciente, como única covariable. Puesto que no se ajusta a la edad o a la masa magra corporal,     es posible dar una dosis mayor a la necesa- ria en pacientes ancianos o en pacientes obesos. El modelo se basó en muestras de sangre veno- sa9. El Diprifusor no puede ser utilizado en me- nores de 15 años. El dispositivo Base Primea Orchestra (Fre- senius® Kabi) (Figura 2), permite la infusión si- multánea del hipnótico y el analgésico en modo TCI a sitio plasma o a sitio efecto. Consta de una base que contiene el software, los coman- dos y una pantalla que permite observar las cur- vas de las concentraciones de las diferentes drogas. Utiliza dos bombas de infusión de jerin- ga, comandadas por la misma base. Para propo- fol el usuario puede seleccionar entre dos modelos farmacocinéticos: Marsh (Ke0 1,21 min-1) o Schnider (Ke0 0,456 min-1). La Base Primea Orchestra utiliza la cinética de Marsh, pero con un valor mayor de Ke0. Para remifen- tanil utiliza el modelo de Minto y para sufenta- nilo usa el modelo de Gepts. En modo TCI el rango de edad incorporado es de 15 a 100 años, y el rango de peso es de 30 a 150 kgs. La Base Primea está programada para usar propofol al 1% y al 2%, remifentanil a 50 µg/ml y sufentanilo a 5 µg/ml. El rango de target para propofol es 0 a 15 µg/ml y para remifentanil es de 0 a 20 µg/ml. La base permite la incorporación de hasta ocho bombas de jeringa y de este modo la administración             simultánea de diferentes drogas: relajantes musculares, drogas antiarrímicas, an- tihipertensivas, etc. Cuenta con una batería en caso de uso durante el traslado del paciente, o bien para uso durante desconexión de la red eléctrica. Stutzin y colaboradores crearon el dispositivo AnestFusor en la Facultad de Medicina de la Uni- versidad de Chile. (Figura 3). Se trata de un simu- lador y conductor de dos sistemas de infusión, que permite la administración de drogas intravenosas en modo TCI a sitio plasma o a sitio efecto.7 Se basa en tres módulos independientes: 1. Interfaz gráfica: controla toda la interacción con el usuario, muestra gráficos, alarmas y entrada de datos. 2. Motor: realiza todos los cálculos matemáticos    y administra la memoria. 3. Comunicación: encargada de interactuar con el hardware mediante un protocolo. El dispositivo Anestfusor está diseñado para trabajar con los siguientes periféricos, bombas perfusoras y monitores: -Módulo Fresenius-Vial DPS. Figura 1. Diprifusor.
103 ?-Fresenius-Vial Pilot Anestesia 2. - Alaris Asena TIVA MK III. -Monitor BIS A-2000 (Aspect). -Monitor CSM (Danmeter). Las drogas y los modelos incluidos en el AnestFusor (serie 1) son: -Propofol: Marsh (Diprifusor®)10 (Ke0 0,26 min-1), Kataria11 -Remifentanil: Minto/Schnider12 NEUROPROTECCIÓN Los objetivos en neuroanestesia son los si- guientes: -Mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC) adecuado. -Preservar la autorregulación cerebral. -Evitar alterar la vasorreactividad a la PaCO 2 . -Disminuir el metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y el volumen sanguíneo       cerebral (VSC). -Mantención estricta de la presión de perfusión     cerebral (PPC). -Hiperventilación moderada. -Utilizar drogas anestésicas que permitan un tiempo de emergencia breve, permitiendo una evaluación neurológica precoz. -Neuroprotección: con el objeto de preservar territorios cerebrales no lesionados. Figura 2. Base Primea Orchestra. Figura 3. AnestFusor Rev. Chil. Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008
104 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA Se incluye en el concepto de neuroprotección,      a todos aquellos procedimientos iniciados antes de la isquemia, con el objeto de modificar la respuesta celular y vascular durante el evento isquémico, provocado por falta de aporte de O 2 , que aumentan la tolerancia tisular y mejoran el resultado final del paciente13. En las estrategias de neuroprotección hay que destacar las siguientes acciones: -Mantener una adecuada presión de perfusión cerebral. -Neuroprotección farmacológica. -Evitar la hipertermia. -Normoglicemia. -Profilaxis y tratamiento precoz de convul- siones. -Cirugía descompresiva (en caso de necesi- dad). La isquemia y la hipoxia estimulan en el ce- rebro respuestas activas, que persisten un período   de tiempo, aunque el aporte de sustratos se haya restablecido. Estas respuestas incluyen activación         de factores de transcripción, que regu- lan la expresión de genes que contribuyen a la apoptosis e inflamación, inhibición de síntesis de proteínas, stress oxidativo y neurogénesis. Todos estos eventos agravan el daño causado por el insulto primario. Debido a esto, la neuroprotección           debe extenderse a la fase de reperfusión.      Esto explica la eficacia de las intervenciones experimentales post-isquemia. En las Tablas 1, 2 y 3 se describe el estado basado en la evidencia de intervenciones, dro- gas anestésicas intravenosas y halogenados uti- lizados para disminuir la isquemia cerebral per-operatoria. A GENTES ENDOVENOSOS : PROPOFOL Las drogas más utilizadas para realizar una TIVA en neuroanestesia son: propofol y remi- fentanil. El uso en infusión continua de ambas drogas, es más ventajosa con respecto al uso en bolo, como forma de prevenir la hipotensión arterial       del paciente. El propofol o 2,6 diisopropilfenol es un agente hipnótico intravenoso, caracterizado por una inducción y despertar del paciente rápidos, asociado a una baja incidencia de náuseas y vómitos      postoperatorios. Fue introducido en la práctica clínica en 1986 y se utiliza ampliamen- te como un componente de TIVA14. El uso de propofol en modo TCI, permite modular la anestesia entre una sedación ligera y una anestesia profunda. Es un agente de elección     en neurosedación y neuroanestesia. Se usa en pacientes con patologías intracraneanas (tu- mores cerebrales supra e infratentoriales, patología      de hipófisis) y lesiones vasculares (aneurismas y malformaciones arteriovenosas cerebrales). Es considerado una droga de elección     para: neurocirugía tradicional, neuroradiología      intervencional, neurocirugía guíada por estereotaxia y neurocirugía funcional14. Tradicionalmente, para realizar una awake craniotomía , se usaba anestesia local más anes- tesia sistémica mediante fentanyl y droperi- dol15. Actualmente en awake craniotomía , el propofol es considerado el hipnótico de elección,      pudiendo ser administrado mediante un sistema de infusión TCI, y especialmente con monitorización de la profundidad anestésica du- rante el procedimiento16. Berkenstadt y colaboradores17 evaluaron en forma prospectiva el uso de propofol y remifen- tanil para el cuidado anestésico monitorizado en 25 pacientes sometidos a cirugía intracraneana ( awake craneotomía ). Se utilizó una dosis de sedación de ambas drogas en modalidad TIVA manual, durante el procedimiento, hasta el término     de la apertura de la duramadre en que se discontinúa la infusión. El mapeo cortical se realizó con el paciente despierto. El propofol y el remifentanil se reiniciaron cuando se comenzó   el cierre de la duramadre. En los primeros 10 pacientes incorporados al protocolo, la inciden- cia de eventos hipoxémicos y de hipoventilación     fue más alta que la reportada en protocolos anteriores; el 10% de los pacientes presentaron hipoxemia y el 30% hipoventilaron. Los pacien- tes incorporados posteriormente al protocolo, presentaron menor incidencia de ambas compli- caciones, debido a un uso más cuidadoso de ambas drogas, lo que demuestra la importancia de la experiencia en el uso de nuevas drogas. Keifer y colaboradores18 revisaron en forma retrospectiva 98 procedimientos realizados con propofol y remifentanil en pacientes que fueron
105 TABLA 1. ESTADO BASADO EN LA EVIDENCIA DE INTERVENCIONES PARA DISMINUIR LA ISQUEMIA CEREBRAL PER-OPERATORIA13. Intervenciones Eficacia pre-isquemia Eficaciapost-isquemiaEficacia pre-isquemiaEficacia post-isquemia (humanos) (humanos) (animales) (animales) Hipotermia Moderada (28-33.5ºC) — /+ + + + + + + Hiperventilación — — — — — — — — Normoglicemia + + + + — — Glucocorticoides — — — — — — — — + + = estudios fisiológicos controlados en animales/prospectivos, randomizados, con número suficiente de casos. + = series de casos/ o estudios prospectivosde pequeño tamaño/ o datos extrapolados de otros paradigmas. — /+ = hallazgos inconsistentes en trabajos clínicos. = ausencia de beneficios. — — = sin evidencia en estudios controlados en animales/randomizados, prospectivos, con adecuado poder. — — — = evidencia de peligro potencial. TABLA 2. ESTADO BASADO EN LA EVIDENCIA DE LAS DROGAS ANESTÉSICAS PARA DISMINUIR LA ISQUEMIA CEREBRAL PER-OPERATORIA13. Drogas anestésicas Eficaciapre-Isquemia Eficacia post-isquemiaEficacia pre-squemiaEficacia post-isquemia (humanos) (humanos) (animales) (animales) Propofol — — + + + Barbitúricos + + + Etomidato

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