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ANESTESIA GENERAL BALANCEADA NALBUFINA

Rev. Mcu. .4nr5[1984: 7:27-51 ANESTESIA GENERAL BALANCEADA NALBUFINA-HALOTANO RESUMEN Se estudiaron 30 pacientes adultos sometidos a diversos procedimientos de cirugia general, en el ...

Enviado* el 01/01/2011 01:21
Rev. Mcu. .4nr5[ 1984: 7:27-51 ANESTESIA GENERAL BALANCEADA NALBUFINA - HALOTANO RESUMEN Se estudiaron 30 pacientes adultos sometidos a diversos procedimientos de cirugia general, en el Hospital General O'Horan de la ciudad de Merida, Yucatan, manejados con anestesia general balanceada, utilizando la combinacion clorhidrato de nalbufina-halotano, como drogas anestesicas de base. El clorhidrato de nalbufina, de reciente introduccion a la practica anestesica, es un analgesica narcotico derivado de la oximorfona, potente analgesic0 narcotico, resultando con potencia analgesica similar a la de la morfina miligramo a miligra- mo, per0 con propiedades farmacologicas importantes que la hacen de utilidad superior a este narcotico. Se discuten algunos aspectos comparativos con pacientes manejados bajo anestesia general con halotano, como droga anestesica unica debase. Los resultados obtenidos indicaron que el clorhidrato de nalbufina a la dosis usada en el presente estudio, result0 ser util para utilizar en anestesia general balanceada con halotano, ofreciendo este metodo estabilidad cardiovascular, menor consumo del halogenado y otras ventajas para el paciente, que lo constituyen en un metodoanest6sico util y seguro. Palabras claves: Nalbufina, Anestesia balanceada. Halotano. Analgesicos morfinicos. SUMMARY 30 adult patients, undergoing different general surgical procedures, were studied O'Horn General Hospital, in Merida, Yucatan, managed with general anesthesia, using nalbuphine hydrochloride.halothane as anesthetic drugs. Nalbuphine hydrochloride, recently introduced in anesthesiology, is a narcotic related to the potent narcotic analgesic oxymorphone, resulting in an analgesic potency essentially equivalent to that of morphine, miligram by miligram, with important     pharmacologic propierties wich make it a better drug. Some comparative aspects with patients managed with general anesthesia based on halothane as unique anesthetic drug are also discussed. We conclude that nalbuphine hydrochloride, at the dose used in this study, is an effective drug to use in the balanced general anesthesia with halothane, offering cardiovascular stability, lesser consumption of halogenated drugs and other advantages for the patient, all of wich render this a useful and safe method. Key words: Nalbuphine. Balanced anesthesia. Halothane. Morphine analgesics. 'Medico residente. lnstituto Nacional de Cardiologla "lgnacio ChAvez". Trabajo recibido del Departamento de Anestesiologla. Hospital General O'Haran, Mbrida, Yuc. Sobretiros: Dr. Manuel Jesbs Blanco Pajbn. Valle del Segre 22-1, Valle de Arag6n 3" Seccibn. Ecatepec, Edo. de Mexico. 55280.
Rrv. Mrx. Anest 1984: 7:27.31. ~NTRODUCCI~N E L uso de 10s narc6ticos en la anestesia general      balanceada, ha tenido gran acepta- ci6n por 10s anestesi6logos en 10s ultimos ~Aos.~.~ El clorhidrato de nalbufina es un analgesi- co narc6tico sintetico, agonista, quimicamente relacionado con la nal~xona.~ La diferencia qulmica con relaci6n a estos dos productos ra- dica en la sustitucidn de un anillo ciclobuti1m~- tico, en el sitio de unidn con el nitr6geno y en la reducci6n de un oxigeno en el grupo hidroxili- coe7 8Asi pues el clorhidrato de nalbufina se ob- tiene integrando en un solo compuesto las ca- racteristicas moleculares del analgesico ago- nista clorhidrato de oximorfona y del antagonis- ta mencionado, clorhidrato de nal~xona.~ El nombre qufmico resultante es: 17 (ciclobutilme- til) - 4,5 alfa 14-triol clorhidrato. Se ha demostra- do que la accidn analgesics de esta droga es considerablemente mayor que la de 10s analge- sicos narc6ticos de potencia comparable, con la ventaja de presentar menos efectos secunda- ~ios, proporcionar estabilidad hemodindmica y proteccidn neurovegetativa, lo que la hace ideal para utilizarse en forma balanceada con 10s agentes anestesicos inhalados. En este trabajo se estudi6 la evolution cli- nica de 10s pacientes manejados con el metodo de anestesia general balanceada nalbufina-ha- lotano, como agentes anestesicos de base, prescindiendo de uso de 6xido nitroso. Se estudiaron 30 pacientes adultos, some- tidos a diversos procedimientos de cirugia general,       con estado flsico I a Ill, segljn clasifica- ci6n de la ASA, y se seleccionaron 10s tipos de cirugfa, previendo que el acto quirurgico no pre- sentara hemorragia que pudiese influir en la tensi6n arterial transoperatoria y enmascarara las variaciones que pudiera provocar el metodo gnestesico. Se registraron 10s siguientes pardmetros antes de iniciar el act0 anestesico: edad, sexo, peso, frecuencia cardiaca, tensidn arterial sis- t6lica y diast6lica y estado ffsico. Se administr6 como medicaci6n preanes- tesica atropina 10 mcgrs por kg, de peso y diazepam      100 a 200 mcgrs por kg. de peso, ambos por via intramuscular 30 a 60 minutos antes del acto anest8sico. En la sala quirurgica, se admi- nistr6 nalbufina por vfa endovenosa en dosis de 250 mcgrs por kg, de peso, 10 minutos antes de inyectar el agente inductor, procurando de este mod0 que hubieran trascurrido de 15 a 20 minu- tos antes de iniciar el acto quirurgico, para al- canzar el tiempo de latencia y obtener el efecto analgesic0 adecuado de la nalbufina. Se eligio la dosis de 250 mcgrs por kg. de peso, ya que la dosis satisfactoria de nalbufina recomendada en anestesia general balanceada con halotano-6xido nitroso es de 200 mcgrs por kg. de peso. Y a1 suprimir el efecto del oxido nitroso      en este estudio, se decidi6 incrementar la dosis del narc6tico a la cifra mencionada. Se eligi6 tambidn un inductor de accidn corta con el fin de tener at paciente lo mds pronto posible bajo .la acci6n de nalbufina-halotano como anestesico debase. En algunos casos se utiliz6 propanidida 10 mgrs por kg. de peso y en otros tiopental5-8 mgrs por kg. de peso. Se efectu6 intubaci6n orotraqueal en todos 10s casos, utilizando para ello succinilco- lina 1 mg. por kg. de peso y en seguida se inici6 halotano-oxlgeno en concentraci6n variable, con reduction progresiva del halogenado, se- gun lo permitiera el plano anestesico hasta en- contrar la concentraci6n minima necesaria para el mantenimiento durante el acto quirurgico. Se administr6 bromuro de pancuronium como relajante muscular durante el transopera- torio a dosis de 40 a 80 mcgrs por kg. de peso, en 10s casos de cirugia abdominal y lumboto- mia. La ventilaci6n transoperatoria fue contro- lada en todos 10s casos. Durante el periodo transanestesico, se monitorizaron 10s siguientes parbmetros: frecuencia cardiaca (FC) tensidn arterial VA) sist6lica y diastdlica y plano anestesico. Se procedi6 a retirar el halotano tres minutos antes    de concluir el acto quirurgico. Se valor6 el nivel de recuperacidn en cada paciente a 10s cinco minutos de haber concluido el acto qui- rurgico, mediante la escalade Aldrete (que con- sidera cinco pardmetros: actividad, respiration, frecuencia cardiaca-tensi6n arterial, coloraci6n y estado de conciencia, concediendo a cada uno de 0 a 2 puntos en una suma final). Asi mis- mo se observo la posibilidad de depresi6n res- piratoria, la necesidad de analgesicos y la pre- sencia de vomitos en la sala de recuperacibn, en donde se vigil6 al paciente en las dos horas de postoperatorio inmediato. Se interrog6 a 10s pacientes sobre posibles recuerdos transopera- torios. Con fines comparativos, seleccionamos un grupo de 30 pacientes con condiciones simi- lares a las del grupo en estudio, y se manejaron con halotano como unica droga anestesica de mantenimiento. Los resultados de ambos grupos fueron comparados. RESULTADOS Los procedimientos quirurgicos fueron: colecistectomia, apendicectomia, histerecto-
Rrv. Mrx. Anrst 1984: 7:27-91. ANESTESlA BALANCEADA NALBUFINA.11AI.OI'ANO mla abdominal electiva, resecci6n intestinal, la- parotomla exploradora, lumbotomla y tiroidec- tomla. La edad promedio de 10s pacientes fue de 37.7 ailos, con un mlnimo de 22 y un maxim0 de 64 ailos (Cuadro I), correspondiendo 7 casos al sexo masculine y 23 al sexo femenino (Cuadro 11). El peso promedio fue de 62.7 kgs. considera- dos con estado flsico I a Ill, segOn clasificaci6n de la ASA. CUADRO l Promedio Mlnima Maxima 37.7 anos 22 anos 64 anos CUADRO ll Masculine Femenino 7 casos 23 casos CUADRO Ill CUADRO IV - -- - - - - - - DESCENSO DE LA TA SlSTOLlCA Promedio 14.7% Mlnimo 8 Oh Mdximo 27 % Cuadro IV). El descenso de la tensi6n arterial diast6li'ca en relaci6n a la cifra preanestesica fue de 15.6% promedio, algunos casos no su- frieron variac,iones, hub0 un caso en que el des- censo fue de 30%. En 10s pacientes manejados con halotano el descenso fue de 21.3% prome- dio (Cuadro V y Cuadro VI). En ningljn caso se CUADRO V TA DlASTOLlCA PREANESTESICA Promedio Mlnima Maxima 78.6 torr 60 torr 100 torr CUADRO VI DESCENSO DE LA TA D~ASTOL~CA - TA SlSTOLlCA PREANESTESICA Promedio 125.3 torr Mlnima 100 torr Maxima 170 torr Como agente inductor se utiliz6 propanidi- da en 18 casos y tiopental en 12 caos. La con- centraci6n mfnima de halotano requerida para el mantenimiento anestesico fue de 0.81% promedio, con un mlnimo de 0.5% y maxim0 de 1 %; en 10s casos manejados s61o con halotano, la concentraci6n minima de mantenimiento fue de 1.98% promedio. El descenso de la tensi6n arterial sist6lica en relacidn a la cifra basal fue de 14.7% promedio, el caso que menos hipo- tensi6n registr6 fue de 8% y el caso que mayor hipotensi6n experiment6 fue de 27%. El grupo tratado s6lo con halotano tuvo un descenso tensional promedio de 20.8%. (Cuadro Ill y Promedio Mlnimo Maximo observ6 aumento de las cifras de TA. La fre- cuencia cardiaca se mantuvo igual o menor en relacidn a las cifras basales en 23 casos (66.7%), y en 10s restantes (23.3%), se observd una alza leve no mayor de 8.5% (Cuadro VII). El CUADRO VII - -- - -- FRECUENCIA CARDIACA PREANESTESICA Promedio Mlnima Maxima
Rrv. Mrx. Ancst. 1984: 7:27.31 sos manejados solo con halotano, como anes- tesico de mantenimiento (1.98%). Existi6 mayor estabilidad cardiovascular en 10s pacien- tes manejados con anestesia balanceada nal- bufina-halotano que en la serie de pacientes con halotano solo. La dosis usada de nalbufina, 250 mcgrs por kg. de peso, fue suficiente y ade- cuada para la tecnica anestesica balanceada con halotano, lo que permiti6 prescindir del uso de dxido nitroso, a diferencia de otros estudios hechos al respecto. Algunos pacientes presen- taron discreto lagrimeo en el periodo trans- anestesico, per0 sin datos concluyentes de su- perficialidad anestesica o dolor, consideramos pues satisfactoria la analgesia que brind6 este metodo. La recuperaci6n anestesica fue mas rapida en relaci6n a 10s casos manejados solo con halotano, posiblemente debido a la menor concentration usada de este agente anestesi- co, se observ6 que el paciente en muchos ca- sos podia cooperar para su movilizaci6n en la camilla. La frecuencia de vomitos en la sala de recuperacion (33.3%), fue alta en comparacion con otros estudios. Solamente se observ6 en 3 pacientes ligera depresidn respiratoria. La nalbufina result6 un analgesico narcotic0 con- fiable en este aspecto, con depresi6n respirato- ria menor que la causada por narcoticos simi- lares utilizados en anestesiologia. El 93.4% de nuestros pacientes no requirieron analgesicos durante las dos horas de estancia en la sala de recuperaci6n; el 6.6% restante (2 casos), co- rrespondieron a cirugias de 4 y 6 horas de dura- ci6n respectivamente, por lo que pensamos que en estos casos el efecto analgesico era ya insuficiente en el curso del periodo postopera- torio; comparativamente el 66.3% de 10s casos manejados con halotano solamente, re- quirieron analgesicos en el mismo periodo pos- toperatorio. Se ve la ventaja de analgesia residual     que brinda este metodo con nalbufina. Hu- bo amnesia anterdgrada transoperatoria satis- factoria en todos 10s casos. La duracion del efecto analgesico de un bolo de nalbufina, a la dosis mencionada en este metodo, fue sufi- ciente durante 6 horas, lo que significa general- mente, dar una dosis unica de analgesico nar- cdtico, dado el tiempo habitual de una cirugia. CONCLUSIONES El clorhidrato de nalbufina es un analgesi- co narcdtico util en anestesia general balancea- da con halotano, ofreciendo multiples ventajas: dosis unica, habitualmente, reducida concen- traci6n necesaria de halotano para el manteni- miento del plano anestesico-quirurgico; estabi- lidad cardiovascular, pronta recuperacion anes- tesica, minima depresion respiratoria postqui- rurgica, analgesia postquirurgica residual sufi- ciente. El indice de vomitos postoperatorios puede evitarse con el uso de dehidrobenzoperi- do1 en la induccidn como lo demuestran otros estudios. El metodo de anestesia general balancea- da nalbufina-halotano, a la dwis usada de este narcbtico, fue satisfactoria y permiti6 prescin- dir del empleo de dxido nitroso, lo que repre- senta una ventaja en costo y la dificultad en la disponibilidad de este agente en algunos cen- tros hospitalarios. 1. COLLINS J V: Anestesia por vla intravenosa con fdrmacos 8. NALDA F M A: Qulmica de 10s morfinomim&ticos. En: Nal- no barbituricos. En: Collins JV. Anestesiologla. Mexico, da F M A. De la neuroleptoanaigesia a la anestesia anal- D.F. Ed. Interamericana, 1968: 368-88. gesica. Mexico, D.F.; Salvat Mexicana de Ediciones. S.A. 3. FAHAMY M L: Nalbuphine in balanced anesthesia. Anes- de C.V. 1980: 9-40. thesiology 1980: 53: 66-72. 2. MAGRUDER M R. CHRISTOFFERETTI R: Balanced anesthesia 9. ELLIOT H W, NAVARRO G, NOMOF N A: Doubled blind con- with nalbu~lfine hvdrochloride. Anesthesioloay 1980: 9: trolled study of the pharmacologic effects of nalbuphi- - - 9.25 ne J. Medicine 1970: 1: 72-89 4. iGN0 N R. M~NDEZ G 6. MORENO A M A, &JAR A M, TO. RRES V L: Clorhidrato de nalbufina en cirugla de corazbn abierto. Rev Mex Anest 1982: 5: 145-8. 5. MIERYTERAN G J. LOZANO N R, MART~NEZ M M: Nalbufina en anestesiapedidtrica. Rev Mex Anest 1983: 6: 9-12. 6. LOZANO N R. CARRILLO T G. MORENO A M A. M~NDEZ G B. JASINSKI D R, MAUSKY P A: Evaluation of nalbuphine for abuse potential. Clin Pharmacol Ther 1971; 13: 78-90. . ROMAGNOLLI A, KEATS A S: Comparative hemodynamics effects of nalbuphine and morphine in patients with coronary       artery disease. Bull Tex Heart lnt 1978; 5: 19-24. MIER Y~TERAN G J: ~albufina.etrane en cirugla pulmonar: 12. ROMAGNOLLI A, KEATS A S: Ceiling effect for respiratory Rev Mex Anest 1983; 6: 13-16. depression by nalbuphine. Clin Pharmacol Ther 1980; 27: 7. JAFFE J H, MARTIN W R: Narcotic analgesics and antago- 478-85. nists. En: Goodman and Gilman. Pharmacological baseis 13. Poplo K A, JACKSON D H, Ross A M: Hemodynamic and of therapeutics. New York: Macmillan Publishings Co., respiratory effects of morphine and butorphanol. Clin nc. 1975: 11 50-60. Pharmacol Ther 1978; 23: 281-7.

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