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Análisis costo-beneficio del control de vectores en la ...

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(2), 2008 113 Análisis costo-beneficio del control de vectores en la transmisión potencial de dengue Pablo Wenceslao Orellano 1 y Elena ...

Enviado* el 31/12/2010 19:09
Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(2), 2008 113 Análisis costo-beneficio del control de vectores en la transmisión potencial de dengue Pablo Wenceslao Orellano1y Elena Pedroni1 Objetivos. Evaluar el costo-beneficio de una intervención de control de mosquitos adultos con fumigación, junto con actividades de control de formas inmaduras de Aedes aegypti , para evitar la transmisión en una situación de alto riesgo. Métodos. Se realizó un análisis de costo-beneficio desde una perspectiva social. Se comparó una intervención para el control de mosquitos adultos y formas inmaduras contra una hipótesis    de no-intervención, de enero a abril de 2007, en la ciudad de Clorinda, Argentina. Se con- sideraron los costos directos y los beneficios indirectos e intangibles, estandarizados a dólares internacionales (I$) utilizando la paridad de poder adquisitivo. Se asumió una incidencia de 50 casos de dengue por 1000 habitantes en la hipótesis de no-intervención . Resultados . De enero a abril de 2007 se presentaron 176 casos de dengue en Clorinda, pero sólo cinco fueron autóctonos. El valor presente neto fue de I$ 196 879 en la estrategia de aplicación       de control, mientras que en la de no aplicación se calculó en I$ -106724, lo que significaría        un ahorro de I$ 303602 (I$ 6,46 por habitante) con la intervención.  El análisis de sen- sibilidad evidenció que, con más de 1363 casos de dengue (incidencia total de 29 por 1000 habitantes) y un caso de dengue hemorrágico, la intervención es costo-benéfica. Conclusiones . Los resultados sugieren que el control vectorial, incluyendo la fumigación para mosquitos adultos, debe evaluarse en situaciones de alto riesgo de transmisión como una alternativa costo-benéfica en países no endémicos. Análisis costo-beneficio,  dengue, control vectorial, Aedes , Argentina. RESUMEN El dengue es la enfermedad viral transmitida por artrópodos con mayor magnitud epidemiológica y más am- plio rango geográfico (1). Las infeccio- nes de estos virus pueden resultar ina- parentes, o variar en severidad desde una enfermedad similar a la influenza leve, hasta el dengue hemorrágico y choque, que puede ser fatal si no es tra- tado (2). En la actualidad se informan casos de dengue en más de 30 países de las Américas; entre 2001 y 2005 se notificaron casi tres millones de casos de dengue, de los cuales 65000 co- rrespondieron al hemorrágico y con 789 muertes (3). Las vacunas contra el dengue, si bien se encuentran en etapas de desarrollo avanzadas, deberán    aún pasar por pruebas de eficacia en poblaciones expuestas (4). Por el momento, a menos que sean mejora- dos los programas de saneamiento y las acciones de control vectorial, la continua presencia de grandes pobla- ciones de mosquitos incrementa las probabilidades de futuras epidemias (5). Al inicio del siglo XX se detectaron en Argentina casos autóctonos de dengue,     con un brote en la provincia de Entre Ríos en 1916; no se diagnostica- ron nuevos casos sino hasta 1997 (6). Palabras clave Investigación original / Original research Orellano PW, Pedroni E. Análisis costo-beneficio del control de vectores en la transmisión potencial de dengue. Rev Panam Salud Publica. 2008;24(2):113-9. Forma de citar 1 Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Dirección        de Epidemiología. La correspondencia deberá     enviarse a Pablo Wenceslao Orellano, Minis- terio de Salud de la Nación, Dirección de Epidemiología,  Av. 9 de Julio 1925 9°Piso, Buenos Aires. Buenos Aires C1073ABA, Argentina. T: +54 11 4379-9237. Fax: +54 11 4379-9127. Correo electrónico:         porellano@msal.gov.ar
Desde entonces y hasta 2007 se han de- tectado brotes de dengue en las pro- vincias de Salta, Jujuy, Misiones, For- mosa y Corrientes, con más de 3 000 casos autóctonos confirmados por la- boratorio o por nexo epidemiológico, según datos de vigilancia epidemiológica     del Ministerio de Salud de la Nación     (MSN) no publicados. Hasta el momento existen pocas es- timaciones del impacto social y económico     del dengue (7). Entre los puntos estudiados se encuentran la costo-efec- tividad de una posible vacuna pediátrica      (8), la utilización de los años de vida perdidos ajustados por discapaci- dad (Dalys en inglés) (9-12) para esti- mar la carga de la enfermedad, o el empleo de métodos de evaluación de costo-efectividad para estimar la efi- ciencia de diferentes estrategias de control (13, 14). En conocimiento de los autores, no existen datos publica- dos sobre el costo-beneficio de accio- nes de control del dengue en situacio- nes de riesgo de transmisión. El objetivo del presente trabajo fue eva- luar el costo-beneficio de una intervención     de control de mosquitos adultos con fumigación, en conjunto con acti- vidades de control de formas inmadu- ras de Aedes aegypti , para evitar que ocurra la transmisión local en una situación        de alto riesgo. MATERIALES Y MÉTODOS Sitio de estudio y antecedentes La ciudad de Clorinda (25°17'S, 57°43'O) pertenece a la provincia de Formosa y se localiza en el noreste de Argentina. Desde el punto de vista fitogeográfico corresponde a la subregión     del Chaco húmedo (15), con bosques     mezclados con palmares y saba- nas (16). Clorinda se encuentra frente a la ciudad de Asunción, capital de la República del Paraguay, a la rivera del Río Pilcomayo, que constituye el límite     internacional. La población as- ciende a 47000 habitantes (17), y existe un importante movimiento co- mercial con la cercana ciudad de Asunción. Clorinda cuenta con un sis- tema público provincial de salud que consiste en un hospital con internación     y centros de salud distribuidos para atención ambulatoria. Las accio- nes de control vectorial local se reali- zan a través de agentes municipales, provinciales y con la colaboración de organizaciones civiles. En caso de emergencias por brotes, el gobierno provincial puede solicitar la intervención     de operarios de control de vecto- res del MSN. En 2000 Clorinda tuvo su primer brote de dengue (serotipo 1), con 242 casos confirmados de fiebre de dengue (18); durante ese año se convirtió       en la segunda localidad más afectada del país (19). Desde esa fecha y hasta 2006 no se registraron casos de dengue en la localidad. En 2002 los índices      de abundancia vectoriales eran altos, con un Breteau de 87 y un índice de viviendas de 39% (20). Durante 2006 y 2007 se registró una importante epidemia de dengue en Asunción del Paraguay, que en junio de 2007 ascendió    a 7 335 casos de dengue y 16 de dengue hemorrágico (serotipo Den 3). Al inicio de 2007 se detectaron en Clo- rinda casos de dengue importados de Paraguay, así como otros autóctonos (21). No se detectaron casos de dengue hemorrágico ni de fallecimientos por dengue. Ante los primeros casos im- portados y debido al elevado riesgo de introducción del virus desde Asunción,      el MSN y la provincia pusieron en marcha un operativo de control vectorial con adulticidas, mediante fumigación         desde vehículos y bloqueo con máquinas portátiles alrededor de las viviendas de los casos, en combinación       con acciones de control de for- mas inmaduras del vector. Tipo de estudio, horizonte temporal, estrategias y análisis de sensibilidad Se realizó un estudio de costo- beneficio desde una perspectiva social. Los costos y beneficios se tomaron en cuenta de enero a abril de 2007, período      de mayor riesgo de transmisión de dengue en la localidad. Las estrate- gias consideradas fueron el control vectorial a través de la aplicación de insecticida para mosquitos adultos con máquinas pesadas en ciclos completos en la localidad a intervalos de siete días, y portátiles en las viviendas alre- dedor de los casos, sumado a las accio- nes de control de formas inmaduras, contra una situación hipotética de noaplicación           de control vectorial. En la fi- gura 1se muestra el árbol de decisión usado para el estudio. Se aplicó un análisis de sensibilidad de una y dos vías con las principales variables de in- cidencia, costo y beneficio. El cálculo de los valores máximo y mínimo de las variables consideradas en el análisis de sensibilidad se describe en la si- guiente sección. El modelo se construyó      con el programa Decision Analysis     by TreeAge (DATA) V. 3.0.5. 114 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(2), 2008 Investigación original Orellano y Pedroni • Costo-beneficio del control de vectores en la transmisión de dengue FIGURA 1. Árbol de decisión con estrategias alternativas para el análisis de costo-beneficio en fiebre por dengue y dengue hemorrágico,           ciudad de Clorinda, Argentina, enero a abril de 2007 Sano Sin control vectorial Con dengue Con dengue hemorrágico Sano Con control vectorial Con dengue Con dengue hemorrágico Fuente: elaboración propia.
Estimación de la incidencia En la estrategia de control vectorial se consideró la incidencia de casos ob- servada, mientras que en la estrategia de no-intervención se supuso una inci- dencia total hipotética de 50 casos de dengue por 10 000 habitantes, con un intervalo entre 0 y 100 casos por 10 000 habitantes. Además se asumió una tasa dengue hemorrágico/dengue de 0,1 por 100 (línea de base), y una variación        entre 0 y 1 por 100, tomando como referencia valores publicados por la Organización Panamericana de la Salud durante 2006 (22), para países con una incidencia baja de dengue hemorrágico          respecto de la fiebre por dengue, como Bolivia, Brasil, Costa Rica o El Salvador. Cálculo de costos y beneficios Se tomaron en cuenta los costos médicos      y no médicos, incluyendo el costo del personal de salud, drogas e insumos para el tratamiento del dengue    y dengue hemorrágico, test de diagnóstico de laboratorio, salario y viajes de los epidemiólogos y técnicos de control vectorial, salario de los ope- rarios locales y equipos e insumos para el control vectorial, incluyendo insecticidas y combustible para las ca- mionetas. La información se obtuvo de entrevistas con personal administra- tivo y contable del MSN, responsable de la adquisición de insumos así como del pago de sueldos y viáticos (datos no publicados). Los costos asociados a la atención médica incluyeron, para dengue clásico,      el uso de paracetamol, mientras que para el dengue hemorrágico se consideró la utilización de sales de rehidratación oral, expansores plasmáticos,       metoclopramida, solución fisiológica,        bolsas de sangre y equipo para transfusión sanguínea, además del gasto del laboratorio de análisis clínicos.     Asimismo se tomó en cuenta el costo del diagnóstico serológico con- firmatorio de la enfermedad con detección     de anticuerpos IgM, que se realiza en los laboratorios de la red nacional de diagnóstico. En el costo de internación     por dengue hemorrágico se calculó     un promedio de siete días, según el valor del Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas de Argentina. También se consideró el salario del médico para atención de la fiebre dengue,     con un promedio de dos consul- tas por caso. En la estimación de los costos no médicos de la intervención se tomó en cuenta el traslado al lugar y viáticos de epidemiólogos, garantizando la pre- sencia constante de dos profesionales con relevos cada dos semanas, durante los tres meses de mayor riesgo. De igual manera se incluyó el salario y los viáticos y traslados de ocho técnicos de control de vectores nacionales en el mismo período, para la realización de los ciclos de rociado espacial y la evaluación        de las actividades de terreno. Para el nivel local municipal se calculó el salario de 30 operarios para control de formas inmaduras, durante tres meses, según datos del Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social de Argentina (ingreso medio de ocupa- dos plenos para el tercer trimestre del año 2006) (23). También se tomó en cuenta el trabajo de 25 operarios de or- ganizaciones civiles, mediante el cálculo     de 50% del salario antes mencio- nado, debido a que las tareas se realizan en jornadas reducidas. Los insumos calculados incluyeron el insecticida organofosforado para formas inmaduras del vector, para blo- queo de casos y apoyo de las tareas de eliminación de criaderos por medios físicos. De igual forma, se estimó el in- secticida piretroide para control de adultos en bloqueos de casos y en ro- ciados —un total de 18 durante los tres meses—, completando un ciclo de ro- ciado en toda la localidad cada cinco días. Por otra parte, se calculó el combustible         para el traslado de los vehículos,     movilidad interna y el movimiento de los mismos durante el rociado. Para la dilución del insecticida se utilizó agua en lugar de combustible, y no se consideró el costo. También se consideró     el costo del material de difusión en forma de folletos para entrega en las viviendas durante las actividades de control; en total se imprimieron 30 000 folletos. El beneficio fue de cero en el caso de la estrategia de no intervención, mien- tras que para la de intervención se asumió el beneficio indirecto del ahorro de días laborales no perdidos de los 50 casos por 10000 habitantes (2350 casos para Clorinda) y los dos casos de dengue hemorrágico que se habrían evitado. Para ello se estimó un ausentismo promedio de cinco días para la fiebre por dengue, con un rango comprendido entre 3 y 10 días en el análisis de sensibilidad. En el caso del dengue hemorrágico se consideró     un ausentismo promedio de 14 días, con un rango entre 9 y 30 días. El salario utilizado fue el ingreso medio de ocupados plenos para el tercer tri- mestre del año 2006, según se explicó anteriormente (23). De otro lado, se consideraron los be- neficios intangibles como la "disposición     a pagar", que se refiere a lo que las personas estarían dispuestas a pagar por no sufrir un episodio de la enfermedad, medido a través del método     de valoración contingente (24). Para el caso del dengue se utilizaron como referencia estudios sobre cua- dros similares, tales como la influenza no complicada y el resfriado común (25-27); el valor máximo fue aproxi- mado a partir de la literatura; el mínimo     fue el precio de mercado local de medicamentos para tratamiento del síndrome gripal, y la línea de base fue un promedio entre ambos valores. Para el caso del dengue hemorrágico se empleó la disposición a pagar para otra enfermedad grave como la cardiopatía      isquémica (28), debido a que en la literatura no se encontraron datos relativos a la disposición a pagar para dengue hemorrágico. En ese caso se varió en +/- 50% para obtener los va- lores máximo y mínimo en el análisis de sensibilidad. Los valores monetarios de los costos y beneficios fueron estandarizados a dólares internacionales (I$) utilizando el factor de conversión de paridad de poder adquisitivo ( purchasing power parity ) del año 2004, equivalente a 0,9 para Argentina (29). Cuando se utiliza- ron los valores de estudios realizados en otros países y presentados en dólares    americanos, se realizó primero la Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 24(2), 2008 115 Orellano y Pedroni • Costo-beneficio del control de vectores en la transmisión de dengue Investigación original
conversión a la moneda original de acuerdo con la cotización del momento      presentada por los autores, y luego se convirtió a dólares internacio- nales de acuerdo con el factor de conversión        de paridad de poder adquisi- tivo del país. No se tomó en cuenta la tasa de descuento ni tampoco la in- fluencia de la inflación, debido a la brevedad del tiempo considerado. Para el análisis de costo-beneficio se usó el valor presente neto (VPN), según la siguiente ecuación: VPN = ? (beneficios - costos). RESULTADOS Los costos directos y beneficios indi- rectos e intangibles calculados por ítem tanto para la estrategia de control vectorial, como para aquella de no intervención,            se presentan en el cuadro 1. El costo total de la estrategia de intervención           fue mayor: I$ 378 372, es decir de I$ 8,05 por habitante, mientras que para la estrategia de no-aplicación de control vectorial se calculó en I$ 106724, o I$ 2,27 por habitante. Sin embargo, el VPN fue de I$ 196 879 en la estrategia de aplicación de control, mientras que en la de no-intervención se calculó en I$ -106 724, lo que significaría        un ahorro de I$ 303 602 o I$ 6,46 por habitante con las medidas de control     vectorial. Los valores totales de costos, beneficios, PVN y el valor marginal,       se presentan en el cuadro 2. El análisis de sensibilidad mostró que sería necesaria una incidencia total de dengue (casos autóctonos e impor- tados) superior a 29 casos por 1 000 ha- bitantes (1 363 casos de dengue y más de un caso de dengue hemorrágico para Clorinda) para que la estrategia de control vectorial resultara más inte- resante desde el punto de vista costo- beneficio (figura

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