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AMLODIPINA Vs METILDOPA EN EL TRATAMIENTO DE EMBARAZADAS CON ...
AMLODIPINA Vs METILDOPA EN EL TRATAMIENTO DE EMBARAZADAS CON HIPERTENSION ARTERIAL LEVE Por ALIRIO ESCALONA Trabajo de grado para optar al grado de Especialista en Ginecología y ...
Enviado* el 31/12/2010 18:00
AMLODIPINA Vs METILDOPA EN EL TRATAMIENTO DE
EMBARAZADAS CON HIPERTENSION ARTERIAL LEVE
ALIRIO ESCALONA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
BARQUISIMETO, 2000
AMLODIPINA Vs METILDOPA EN EL TRATAMIENTO DE
EMBARAZADAS CON HIPERTENSION ARTERIAL LEVE
Por
ALIRIO ESCALONA
Trabajo de grado para optar al grado de
Especialista en Ginecología y Obstetricia
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL "LISANDRO ALVARADO"
Escuela de Medicina "Dr. Pablo Acosta Ortiz"
Barquisimeto, 2000
AMLODIPINA Vs METILDOPA EN EL TRATAMIENTO
DE EMBARAZADAS CON HIPERTENSION ARTERIAL LEVE
Por
Alirio Escalona
Trabajo de grado aprobado
______________________ ______________________
______________________
BARQUISIMETO, 2000
INDICE
pag.
RESUMEN................................................................................................................... VI
Capitulo
I
Introducción........................................................................................................ 7
II Pacientes y métodos........................................................................................... 10
III Resultados.......................................................................................................... 13
IV Discusión............................................................................................................ 24
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS....................................................................... 27
INDICE DE FIGURAS
pag.
TABLA Nº1 HALLAZGOS CLINICOS AL INICIO DEL ESTUDIO...................... 15
GRAFICO Nº1 EFECTO DE AMLODIPINA Y METILDOPA SOBRE LA PRE-
SION ARTERIAL SISTOLICA....................................................... 16
GRAFICO Nº2 EFECTO DE AMLODIPINA Y METILDOPA SOBRE LA PRE-
SION ARTERIAL DIASTOLICA................................................... 17
GRAFICO Nº3 EFECTO DE AMLODIPINA Y METILDOPA SOBRE LA FRE-
CUENCIA CARDIACA................................................................... 18
TABLA Nº2 HALLAZGOS DE LABORATORIO DURANTE EL ESTUDIO....... 19
TABLA Nº3 EVOLUCION CON EL TRATAMIENTO........................................... 20
TABLA Nº4 TIPO E INDICACIONES DE PARTO.................................................. 21
TABLA Nº5 HALLAZGOS PERINATALES............................................................. 22
TABLA Nº6 EFECTOS ADVERSOS CON LA TERAPIA....................................... 23
RESUMEN
Para comparar la eficacia y seguridad de la amlodipina en relación con la metildopa en
los desordenes hipertensivos del embarazo se realizó un estudio descriptivo transversal en 40
embarazadas entre 26 y 36 semanas de gestación con hipertensión arterial leve (PAD 90-100
mmHg) atendidas en el Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" de
Barquisimeto. Las pacientes fueron divididas al azar en dos grupos de 20, el grupo A fue
tratado con amlodipina 5 mgr una vez al día y el grupo B con metildopa 250 mgr cada 6
horas; en aquellas pacientes que no hubo descensos de la presión arterial diastólica (PAD)
por debajo 90 mmHg al 4º día de tratamiento se procedió a duplicar la dosis y fueron
excluidas del protocolo de estudio las que no alcanzaron este descenso al 8º día de la terapia
las que tuvieron picos de PAD> 110mmHg o aquellas con evidencia de bienestar fetal
comprometido.
Se realizaron tomas diarias de presión arterial y frecuencia cardíaca además de
evaluaciones de laboratorio y ecográfica una vez por semana; el recién nacido fue evaluado
al momento del nacimiento por medio del test de Apgar y las tablas de Capurro y Battaglia-
Lubchenco. Los valores obtenidos fueron expresados en promedio + error o desviación
estándar y para conseguir significación estadística se usó la prueba de t de Student o de chi
cuadrado.
No se observaron diferencias significativas en ninguno de los grupos con respecto a los
parámetros tomados en cuenta al inicio del estudio siendo la edad materna promedio entre
22 y 23 y más de la mitad primigestas con edad gestacional de 34 semanas. Los valores de
presión arterial sistólica (PAS)/PAD para amlodipina al 1º y 8º día de tratamiento fueron
153,6 + 2,1/ 93,6 + 0,8 y 139,3 + 1,5/83,3 + 0,9 mmHg respectivamente en comparación a
155,7 + 2,1/93,8 + 0,9 y 143,9 + 1,7/86,5 + 0,6 mmHg para metildopa, lo que denota rápido
descenso tensional de ambas drogas una vez iniciada la terapia pero obteniéndose un
descenso estadisticamente significativo de amlodipina con respecto a metildopa al 8º día de
tratamiento. La amlodipina mostró menor porcentaje de fracasos y de uso de dosis máxima
(5 y 20% respectivamente) con respecto a la metildopa (20 y 45 % respectivamente) e
igualmente fue menos frecuente el trabajo de parto pretérmino en el grupo tratado con
amlodipina en relación al tratado con metildopa ( 5,3 y 18,8 % respectivamente). Ambas
drogas fueron bien toleradas y no hubo diferencias significativas en los valores de
laboratorio ni en los hallazgos perinatales de ambos grupos.
En conclusión tanto la amlodipina como la metildopa fueron efectivas y seguras en las
gestantes estudiadas al lograr disminución significativa de la presión arterial sin afectar los
parámetros de bienestar materno-fetales y presentando pocos efectos adversos; la mejor
respuesta antihipertensiva de amlodipina en cuanto a mayor descenso, de manera gradual y
efecto sostenido amerita estudios en poblaciones mayores para confirmar y afianzar el uso
de ésta droga en los desórdenes hipertensivos del embarazo.
I. - INTRODUCCION
Los desórdenes hipertensivos son la complicación médica más común del embarazo y
son una importante causa de morbimortalidad materna y perinatal a nivel mundial(1).
La frecuencia y severidad de las complicaciones materno-fetales dependen de la
duración de la gestación acompañada del cuadro hipertensivo, la presencia de
complicaciones médicas asociadas, la severidad del cuadro y la calidad del manejo médico
que incluye el uso de drogas hipotensoras( 2 ).
Las drogas antihipertensivas tienen potenciales efectos adversos en la madre y el feto o
neonato; en el feto la acción puede ser indirecta, por disminución del flujo úteroplacentario,
o directa, por alteración de la circulación umbilical y sistémica fetal(3).
En general se considera que las drogas hipotensoras durante el embarazo deben
cumplir los siguientes objetivos:
- No poseer efectos teratogénicos.
- No alterar los mecanismos de adaptación del recién nacido.
- Producir descenso lento, progresivo y sostenido de las cifras tensionales sin un
descenso concomitante de la perfusión placentaria.
- No interferir con determinaciones de laboratorio necesarias para evaluar la
unidad feto-placentaria(4).
Al tomar en cuenta estos parámetros tenemos que los inhibidores de la enzima
convertidora están contraindicados durante el embarazo porque están asociados con retardo
del crecimiento intrauterino (RCIU), oligohidramnios, malformaciones congénitas, falla renal
neonatal y muerte(5); por su parte los bloqueadores adrenérgicos, siendo su prototipo el
propranolol, pueden producir alteraciones en la hemodinámica uteroplacentaria y fetal así
como en el crecimiento fetal, quedando solo el labetalol como droga segura y necesitando
estudios controlados adecuados con el resto de los representantes para aprobar su uso
durante la gestación (6).
La metildopa y la hidralacina son los fármacos mejor conocidos y evaluados en los
sindromes hipertensivos del embarazo(4); la eficacia y seguridad de la metildopa la han
hecho la droga más comúnmente usada en estudios comparativos ya que su uso no afecta la
hemodinámica uteroplacentaria o fetal ni el crecimiento fetal (7, 8).
Los calcioantagonistas del grupo de las dihidropiridinas han sido considerados el
candidato ideal para el tratamiento de la hipertensión arterial inducida por la gestación
(HTAIG) pues son efectivos en disminuir la presión arterial, tienen un rápido comienzo de
acción, pueden ser convenientemente administrados por vía oral y no están asociados con
serios efectos adversos (9), además de que se ha demostrado que no hay efectos negativos
importantes en la hemodinamia uteroplacentaria (10,11).
El prototipo de estas drogas es la nifedipina que en diversos estudios ha demostrado su
efecto hipotensor y renoprotector sin efectos adversos sobre el feto o el neonato
relacionados con su uso(12). La nifedipina ha reportado ser tan efectiva como la metildopa
en el tratamiento de la HTAIG(13). Más recientemente la isradipina ha sido reportada como
una droga segura para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) no proteinúrica en el
tercer trimestre del embarazo siendo bien tolerada, mostrando escasos efectos adversos y sin
influencia negativa en el flujo sanguíneo de la arteria umbilical ni en la función renal y
hepática de la madre(14).
La amlodipina, un derivado de las dihidropiridinas, con mayor selectividad vascular y
un perfil farmacocinético con vida media intrínsecamente larga de 35 a 50 horas, mantiene
prolongada duración de acción y pocos efectos adversos, lo cual la hace efectiva y bien
tolerada como monoterapia en HTA leve a moderada a dosis de 5 a 10 mgrs en una sola
toma al día(15).
El objetivo del presente estudio ha sido el comparar la seguridad y eficacia de la
amlodipina en relación a la metildopa en las patologías hipertensivas del embarazo en un
grupo de 40 embarazadas entre 26 y 36 semanas de gestación con HTA leve (PAD 90-100
mmHg) atendidas en el Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda" de
Barquisimeto.
II. PACIENTES Y METODOS
Se estudiaron 40 pacientes con embarazo entre 26 y 36 semanas con PAD entre 90 y 100
mmHg en 2 tomas separadas por un intervalo de 10 minutos que acudieron al Servicio de
Gineco-obstetricia del Hospital Central Universitario "Antonio María Pineda"(HCUAMP)
de Barquisimeto.
Se excluyeron pacientes con:
-Embarazo gemelar
-Parto esperado en una semana
-Medicación antihipertensiva previa
-Evidencia clínica o paraclínica de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o
compromiso fetal.
La muestra se dividió en 2 grupos de 20 cada uno por el método ciego simple con
inclusión al azar según tabla previamente elaborada.
Con la finalidad de conformar la muestra se procedió a precisar la edad gestacional por
fecha de última regla y medir la presión arterial en 2 ocasiones separadas de 10 minutos con
la paciente en decúbito dorsal y el esfingomanómetro a nivel del corazón tomando las fases I
y V de Korotkoff para la PAS y PAD respectivamente. A aquellas pacientes que cumplieron
con los criterios de inclusión y exclusión se les realizó interrogatorio y examen físico para
asignarle el o los diagnósticos correspondientes según los hallazgos y pasaron a formar parte
del grupo A ó B por el método ciego simple con inclusión al azar según tabla; el grupo A
fué tratado con amlodipina a dosis de 5 mg vía oral(VO) una vez al día, si no se observó
respuesta (PAD > 90 mmHg) al cuarto día la dosis se incrementó a 10 mg VO una vez al día
y el grupo B recibió metildopa a dosis de 250 mg VO cada 6 horas e igualmente si no se
observó respuesta se aumento a 500 mg VO cada 6 horas.
En ambos grupos se consideró falla de la terapia si no se logró disminuir la PAD por
debajo de 90 mmHg al cabo de 8 días de tratamiento ininterrumpido; igualmente picos de
PAD de 110 mmHg o más en cualquiera de las tomas, alteración importante de los
parámetros de laboratorio, evidencia de bienestar fetal comprometido o aparición de signos
de alarma ( cefalea persistente, disturbios visuales o auditivos, epigastralgia, dolor en
hipocondrio derecho o sangrado genital) conllevaron a la exclusión de la paciente del
protocolo de estudio.
Durante la hospitalización inicial las pacientes guardaron reposo en cama, recibieron
dieta completa y ninguna otra medicación fué usada exceptuando los complementos ferrovitamínicos
prenatales; la presión arterial fué tomada a las pacientes por el autor en las
mismas condiciones que al momento del ingreso y fueron anotados los efectos adversos
referidos por la paciente en forma libre.
La evaluación de laboratorio incluyó determinaciones semanales de hemoglobina.
hematocrito, contaje plaquetario, glicemia en ayunas, creatinina sérica, ácido úrico, tiempo
de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y determinación de proteinuria con cintas
reactivas.
La valoración fetal se hizo mediante ecografía obstétrica donde se tomaron datos sobre
motilidad y biometría fetales así como las características del líquido amniótico y la placenta;
el neonato se evaluó mediante la puntuación según test de Apgar , peso al nacer y edad
gestacional por el método de Capurro asignándole los diagnósticos correspondientes. La
ecografía obstétrica se realizó al inicio del estudio y luego cada semana.
Aquellas pacientes con estado materno y fetal estable que no presentaron proteinuria
significativa y mantuvieron PAD por debajo de 90mmHg persistentemente fueron manejadas
ambulatoriamente, manteniendo las recomendaciones y terapia cumplidas durante la
hospitalización y con control semanal por la Consulta Prenatal de Alto Riesgo Obstétrico del
centro hospitalario.
Las muestras sanguíneas fueron procesadas en el Laboratorio del HCUAMP y la
proteinuria fue evaluada mediante cintas reactivas.
Las valoraciones ecográficas fueron hechas por los Médicos Adjuntos adscritos al
Servicio de Estudios Especiales del Departamento de Gineco-obstetricia del HCUAMP; los
datos del recién nacido fueron recabados por el autor o en su defecto por el Residente y/o
Adjunto de Neonatología que cumplen horario en la Sala de Partos, valiéndose para ello del
test de Apgar y las tablas de Capurro y Battaglia-Lubchenco.
Los valores obtenidos fueron expresados en promedio ± error o desviación estándar y
representados en gráficos o tablas; para conseguir significación estadística se usó la prueba
de t de Student o de chi cuadrado.
III. RESULTADOS
Se estudiaron 40 pacientes con edad materna promedio de 22,15 + 5,95 años para el
grupo tratado con amlodipina, muy parecido a lo en contrado en el tratado con metildopa
con 23,75 + 7,06; el porcentaje de primigestas y el promedio de la edad gestacional al
inicio del estudio fueron practicamente los mismos en ambos grupos . Los valores basales
de PAS/PAD y frecuencia cardíaca (FC) expresados en promedio +desviación estándar
fueron para el grupo tratado con amlodipina 159,2 +9,2 / 97,0 + 3,4mmHg y 83,2 + 6,8
ppm, correspondiéndose con los encontrados en las pacientes tratadas con metildopa
161,1+ 10,3 / 96,9 + 3,3 mmHg y 86,8 + 6,3 ppm respectivamente (Tabla Nº 1).
1. - Presión arterial y frecuencia cardíaca. Los valores de PAS/PAD para amlodipina al 1º y
8º día de tratamiento fueron 153,6 + 2,1/ 93,6 + 0,8 mmHg y 139,3 + 1,5 / 83,3 + 0,9
mmHg respectivamente en comparación a 155,7 + 2,1 / 93,8 + 0,9 y 143,9 + 1,7 / 86,5 +
0,6 mmHg respectivamente para metildopa, lo que revela rápido descenso tensional de
ambas drogas una vez iniciada la terapia pero obteniéndose un descenso estadísticamente
significativo de amlodipina con respecto a metildopa al 8º día de tratamiento ( Figuras Nº 1
y 2). No se observó variación significativa en la frecuencia cardíaca en ninguno de los
grupos tratados ( Figura Nº 3).
2. - Laboratorio. En los parámetros paraclínicos tomados en cuenta durante el estudio no se
observaron diferencias significativas en ninguno de los grupos tratados(Tabla Nº 2).
3. - Tiempo de gestación y producto. La edad gestacional al momento del parto fue de
aproximadamente 37 semanas en ambos grupos tratados(tabla Nº 3); la prolongación del
embarazo fue de 14,08 + 8,36 días en el grupo tratado con amlodipina con respecto al 10,50
+3,35 días logrado en las pacientes tratadas con metildopa aunque resultó estadísticamente
no significativo. El 45% de las pacientes tratadas con metildopa requirieron dosis máxima
y 20% se catalogaron como falla de la terapia lo cual es menos frecuente en el grupo
tratado con amlodipina con un 5 y 20 % respectivamente.
El parto vaginal fue más frecuente en ambos grupos siendo el embarazo a término la
principal indicación(Tabla Nº4); es de hacer notar que el trabajo de parto pretérmino fue
menos frecuente en el grupo tratado con amlodipina (5,3%) con respecto al tratado con
metildopa (18,8%).
Hubo escasas alteraciones ecográficas encontradas, de las cuales solo el oligoamnios
severo fue causa de falla de la terapia en el grupo tratado con metildopa(Tabla Nº5); el
puntaje de Apgar solo se encontró por debajo de 7 puntos en un caso producto de madre
tratada con metildopa sin ameritar traslado a terapia neonatal; el peso al nacer no mostró
diferencias importantes y más del 80% fueron recién nacidos a término en ambos grupos.
4. - Efectos adversos. Al interrogar a las pacientes no se presentaron efectos adversos que
hicieran necesaria la suspensión de la terapia en ninguno de los grupos (Cuadro Nº6); la
cefalea (10%) fue el síntoma más frecuente referido en las tratadas con amlodipina, siendo
importante que se presentó en 2 pacientes que recibian 10 mgr/día.
IV. DISCUSION
Se encontró que la amlodipina fue efectiva en reducir la presión arterial sistólica y
diastólica en las embarazadas con hipertensión arterial leve desde el primer día de
tratamiento, manteniéndose constante y gradual el descenso llegando a hacerse
estadísticamente significativo al octavo día de tratamiento con respecto a metildopa, lo cual
se corresponde con lo encontrado por Sibai y colaboradores(16) quienes en 100 pacientes
encontraron que la nifedipina fue efectiva en reducir las presiones arteriales sistólica y
diastólica en mujeres con preeclampsia leve con respecto a placebo.
Wide-Swensson y colaboradores(14) no encontraron cambios significativos en la
frecuencia cardíaca materna en su estudio sobre isradipina en 54 pacientes con hipertensión
gestacional lo cual se corresponde con nuestros resultados.
Sukerman y colaboradores (17) al estudiar los desórdenes hipertensivos del embarazo
sugieren su tendencia de usar amlodipina como droga inicial en la hipertensión inducida por
la gestación en dosis de 10 mgr/día con un 80% de respuesta en sus pacientes; nosotros
iniciamos con dosis menores (5 mgr/día) y llegamos a esa dosis solo en 5 pacientes (25%)
siendo catalogada una sola paciente como falla de la terapia lo cual nos da un 95% de
respuesta hipotensora con amlodipina, superior al 80% encontrado con metildopa.
Aunque Rubin (18) y Fenakel (19) sugieren en sus estudios que la nifedipina puede
ayudar a revertir la trombocitopenia en pacientes con hipertensión gestacional , nuestras
pacientes no cursaron con dicho cuadro y los valores iniciales de plaquetas no presentaron
aumento significativo en su número, al igual que lo encontrado por Sibai(16) con nifedipina
y por Wide-Swensson(14) con isradipina.
Ninguno de los parámetros de laboratorio mostró alteraciones significativas en ambos
grupos tratados con respecto a los valores detectados al inicio del estudio, haciendo notar
que no hubo aparición de proteinuria significativa durante la terapia.
Se obtuvieron resultados similares en cuanto a edad gestacional al parto, vía e
indicaciones de evacuación uterina, puntaje de Apgar y peso al nacer tanto para amlodipina
como con metildopa, comparable con lo encontrado por Jayawardana (13) en 126 pacientes
comparando nifedipina y metildopa donde concluye que ambas son efectivas en el
tratamiento de la HTAIG.
Los calcioantagonistas han mostrado su capacidad tocolítica en múltiples estudios
(9,20,21) y aunque nuestra muestra no fue lo suficientemente amplia para encontrar
significancia estadística solo una paciente (5.3%) presentó trabajo de parto pretermino con
amlodipina con relación a 3 (18.8%) que lo hicieron con metildopa, lo cual ameritaría
estudios posteriores al respecto en grupos mayores.
Los hallazgos perinatales hablan a favor de la seguridad de la amlodipina sobre la circulación
útero- placentaria y fetal al ser similares a los encontrados en los productos de madres
tratadas con metildopa, incluso la única falla de la terapia por alteración ecográfica
(oligoamnios severo)se encontró en éste último grupo.
Tanto la amlodipina como la metildopa fueron bien toleradas y no hubo la necesidad de
suspender la medicación a consecuencia de efectos adversos, los cuales fueron poco
frecuentes e intensos al igual que todos los estudios hechos en este tipo de patología(13) .
En conclusión ambas drogas fueron efectivas y seguras en las gestantes estudiadas al
lograr disminución significativa de la presión arterial sin afectar los parámetros de bienestar
materno-fetales y presentando pocos efectos adversos; la mejor respuesta hipotensora de
amlodipina en cuanto a mayor descenso, de manera gradual y efecto sostenido ameritan
estudios en poblaciones mayores para confirmar y afianzar el uso de ésta droga en los
desórdenes hipertensivos del embarazo.
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