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Adición de bicarbonato de sodio y/o clonidina a la mepivacaína ...

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Enviado* el 31/12/2010 18:10
532 10 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 532-537) ORIGINAL Adición de bicarbonato de sodio y/o clonidina a la mepivacaína. Influencia sobre las características del bloqueo de plexo braquial por vía axilar V. Contreras-Domínguez*/**, P. Carbonell-Bell olio*, E. Sanzana Salamanca ***/**** , A. Ojeda-Greciet**** Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Regional de Concepción. Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Chile. Resumen INTRODUCCIÓN : El bloqueo del plexo braquial (BPB) por vía axilar es un procedimiento anestésico  habitual. La adición de variados fármacos coadyuvantes se ha mostrado efectiva en la mejoría de los resultados con esta técnica. Este estudio evalúa la incorporación de bicarbonato de sodio y/o clonidina al BPB con mepiva- caína. MATERIALYMÉTODO : Se realizó un estudio controlado randomizado de 60 pacientes, entre 18 y 70 años, ASA 1 a 3 estables, que recibieron anestesia con  técnica de BPB. Se dividieron en 4 grupos de 15 pacientes: Grupo I (control) recibió 40 mL de mepivacaína (MEP) 1% con adrenalina (A) + 5 mL de suero fisiológico (SF); el Gru- po II, 40 mL MEP 1% con A + 4 mL NaHCO 3 + 1 mL SF; el Grupo III, 40 mL MEP 1% con A + 150 µg cloni- dina + 4 mL SF y el Grupo IV, 40 mL MEP 1% con A + 4 mL NaHCO 3 + 150 µg de clonidina. RESULTA DOS : El tiempo de instalación del BPB fue sig- nificativamente menor en los grupos II y IV. La duración del BPB fue mayor en el grupo III, la analgesia obtenida en el grupo 3 fue significativamente mayor. CONCLUSIONES : La adición de bicarbonato de sodio a la mepivacaína disminuye el tiempo de latencia del BPB por vía axilar, la incorporación de clonidina prolonga la duración de la anestesia y analgesia, la adición conjunta de bicarbonato de sodio y clonidina reduce el tiempo de latencia pero no  incrementa la duración de la anestesia y analgesia. Palabras clave: Anestesia de plexo braquial. Analgesia y duración bloqueo. Mepivacaína. Clonidina. Alcalinización anestésicos locales. Addition of sodium bicarbonate and/or clonidine to mepivacaine: influence on axillary brachial plexus block characteristics Summary BACKGROUND AND OBJECTIVE : The axillary brachial plexus block is a frequently performed anesthetic technique.       Adding a variety of coadjuvant drugs has been shown to improve results. This study evaluated the addition     of sodium bicarbonate (NaHCO 3 ) and/or clonidine to mepivacaine for performing the block. MATERIAL AND METHODS : Sixty patients between 18 and 70 years old, ASA 1-3 in stable condition received axillary brachial plexus blocks in a randomized controlled        study. Four groups of 15 patients each were formed: group I (control group) received 40 mL of 1% mepiva- caine with adrenaline plus 5 mL of saline; group II, 40 mL of 1% mepivacaine with adrenaline plus 4 mL of NaHCO3 and 1 mL of saline; group III, 40 mL of 1% mepivacaine with 150 µg of clonidine plus 4mL of saline; and group IV, 40 mL of 1% mepivacaine with adrenaline plus 4 mL of NaHCO 3 and 150 µg of clonidine. RESULTS : The onset time was significantly shorter in groups 2 and 4. The duration of the block was longer in group 3 and the analgesic effect was significantly better. CONCLUSIONS : Adding NaHCO 3 to mepivacaine shortens    the time of onset of an axillary brachial plexus block. Including clonidine prolongs the duration of anesthesia and analgesia. The addition of both NaHCO 3 and clonidine     shortens time to onset but does not prolong duration     of anesthesia or analgesia. Key words: Brachial plexus block. Analgesia, duration of block. Mepivacaine. Clonidine. Local anesthetics, alkalinization. *Anestesiólogo. **Profesor Asistente. ***Traumatólogo.  ****Instructor de Traumatología. Correspondencia: Víctor Contreras Domínguez Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Regional de Concepción C/San Martín, 1436 Concepción (Chile) E-mail: [email protected]; [email protected] Aceptado para su publicación en mayo de 2006.
11 533 V. CONTRERAS-DOMÍNGUEZ ET AL- Adición de bicarbonato de sodio y/o clonidina a la mepivacaína. Influencia sobre las características del bloqueo de plexo braquial por vía axilar Introducción La anestesia de plexo braquial por vía axilar es una técnica de uso habitual, simple y segura1-3. La tasa de éxito con técnica de inyección única es variable    (80 a 90%)4-6, dependiendo de los criterios para definir un bloqueo exitoso. Variadas experiencias, describen la adición de diferentes drogas coadyuvan- tes a los anestésicos locales (AL), con los objetivos de mejorar algunas características del bloqueo del plexo braquial (BPB), modular la duración de la anestesia y/o mejorar la calidad de la analgesia poso- peratoria. La adición de ? 2 -agonistas en dosis pequeñas, ha demostrado ser efectiva para aumentar la duración de la anestesia, así como también, de la analgesia7-12. Esto último, la ha transformado en una alternativa intere- sante para aquellos casos en que el uso de adrenalina asociado a los AL está desaconsejado12. Recientemen- te, Adnan ha determinado la utilidad de la adición de clonidina a la lidocaína para prolongar el BPB en pacientes con insuficiencia renal crónica10. Asimismo, la incorporación de bicarbonato de sodio (NaHCO 3 ) a los AL ha demostrado ser eficiente en la disminución del tiempo de instalación del BPB, como a su vez, en disminuir la incidencia de dolor inducido por el uso de un manguito de isquemia durante la intervención quirúrgica 13,14 . Alternativamente, otros autores han descrito la nula influencia del NaHCO 3 sobre el tiempo de latencia o el éxito del BPB 15,16 . Considerando lo expuesto, nos ha parecido de interés    estudiar la adición de un ? 2 -agonista y/o bicarbo- nato de sodio, a los AL, para determinar su comporta- miento sobre las características del BPB. Material y método Se realizó un estudio clínico randomizado y doble ciego de 60 pacientes clasificados como ASA 1 a 3 estables, con una edad que osciló entre 18 y 70  y un índice de masa corporal < 30, todos los cuales fueron subsidiarios de cirugía ortopédica electiva de la extre- midad superior. Fueron excluidos los pacientes que presentaban contraindicaciones para efectuar una anestesia loco regional, ya sea por trastornos de la coagulación, infección local, sepsis, coronariopatía, diabetes mellitus, hipertensión en tratamiento con ? 2 - agonistas, déficit neurológico preexistente, enferme- dades hepáticas, afecciones renales o epilepsia, des- cartando, además, aquellos individuos incapaces de comprender las escalas de medición de dolor (EVA). El estudio contó con la aprobación del comité de ética   de la institución y el consentimiento escrito de los pacientes y todos los casos se manejaron en forma ambulatoria. Al ingreso al pabellón quirúrgico los pacientes se monitorizaron con electrocardioscopía, presión arterial no invasiva y pulsoximetría con ayuda de un monitor PROP A Q® (Protocol System, USA). Se registró los valores basales de los signos vitales cada 5 minutos durante todo el procedimiento quirúrgico y en el período   posoperatorio hasta el alta de la sala de despertar. En todos los casos se instaló una cánula venosa 18 G en el antebrazo contralateral al miembro a intervenir. El BPB fue realizado de acuerdo con la técnica de Winnie2, por un anestesiólogo con más de cinco años de experiencia clínica en esta técnica. La punción, pre- via infiltración de lidocaína al 1% local, se efectuó a un centímetro por debajo del borde externo del músculo     pectoral mayor, con  la ayuda de una aguja punta de lápiz 22 G, 0,7 mm de espesor, de 5 cm de largo (Polymedic UPA, Carnieres-sur-Seine, Francia). El plexo braquial fue ubicado mediante el uso de un esti- mulador de nervio periférico ANESTIM MK III® (Meda, Amberes, Bélgica); y una vez obtenida res- puesta motriz de al menos uno (nervio mediano) o más nervios del plexo braquial, con una intensidad inferior a 40 nC (0,4 mA), se procedió a inyectar, con aguja inmóvil, de manera fraccionada y bajo aspiración intermitente, una solución de mepivacaína (MEP) al 1% (Scandicaine, ASTRA, Suecia) con adrenalina (A) al 1/200.000; a cuatro grupos de 15 pacientes cada uno, que se dividieron en: Grupo I (n=15) (Control): 40 mL MEP 1% con A + 5 mL de suero fisiológico (SF) Grupo II (n=15): 40 mL MEP 1% con A + 4 mL NaHCO 3 + 1 ml SF Grupo III (n=15): 40 mL MEP 1% CON A + 150 µg Clonidina + 4 mL SF Grupo IV (n=15): 40 mL MEP 1% con A +  4 mL NaHCO 3 + 150 µg clonidina Las características de la instalación del BPB fueron registradas realizando mediciones cada 2 minutos durante la primera media hora, verificando la disminución     de la sensación térmica al frío con la ayuda de una tórula embebida en éter (Test de Hollmen). Se utilizó     una escala con cuatro puntos, para medir la instalación:        0 = Normal; 1 = Disminución de la sensación térmica, tacto normal; 2 = Ausencia sensación térmica, tacto disminuido; 3 = Abolición de la sensación termotáctil       (Anestesia). El bloqueo motor fue evaluado valorando la movili- dad de los dedos y la extremidad superior, utilizando para ello la siguiente escala: 0 = Sin bloqueo; 1 = Blo- queo parcial; 2 = Bloqueo Intenso y 3 = Bloqueo com- pleto. El grado de éxito del procedimiento anestésico se
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 9, 2006 534 12 determinó mediante la siguiente evaluación: total, adición     de AL por el cirujano, necesidad de sedación o anestesia general. La cirugía se inicio a los 30 min de realizado el BPB. La duración de la anestesia (Tiempo transcurrido entre la instalación completa del bloqueo y el inicio, post bloqueo, de las primeras sensaciones de recuperación sensitiva en la extremidad superior anestesiada) y la duración de la analgesia (tiempo transcurrido entre la instalación completa del bloqueo y la primera sensación dolorosa postoperatoria descrita por el paciente) fueron consignadas en todos los pacientes. La calidad de la analgesia fue valorada mediante el uso de EVA (0 mm.= sin dolor a 100 mm = máximo dolor posible) consigna- da y registrada en las salas de cirugía ambulatoria, con intervalos de 60 minutos hasta el momento del alta del hospital y luego en el domicilio del paciente cada 6 h, durante las primeras 24 h, mediante encuesta telefónica. Con ayuda de un analizador de pH Rapilab 348 (Chiron Diagnostics, Halstead, Essex, England), se procedió a medir el pH de las drogas y soluciones resultantes. Con el objetivo de valorar la percepción del grado de satisfacción con la  técnica anestésica empleada, al momento del alta se aplicó un cuestionario anónimo a los pacientes, utilizando los conceptos de Muy Buena, Buena, Regular o Mala. La presencia de complicaciones en el intra y poso- peratorio, tanto precoces como tardías, tales como hipertensión y/o hipotensión arterial (25% sobre o bajo la cifra basal registrada en el paciente), taquicardia (> 100 latidos/min) y/o bradicardia (< 50 latidos/min), somnolencia, sequedad bucal, náuseas y/o vómitos y vértigo, así como la ingesta de analgésicos a la deman- da, fueron registradas en el protocolo anestésico del paciente y en el postoperatorio  mediante un protoco- lo diseñado para este efecto. Al momento de enviar al paciente a su domicilio, se les instruyó para registrar estos parámetros, siendo los datos obtenidos por medio de una encuesta telefónica domiciliaria, al día siguiente de la intervención, empleando el cuestionario entregado al momento del alta hospitalaria. Los resultados obtenidos fueron analizados estadísticamente          mediante el análisis de varianza (ANOVA) asociado a test de Kruskal-Wallis para las variables ordinales y mediante el uso de ?2para las variables dicotómicas, considerando significativos los valores de p < 0,05. Resultados La medición del pH de las drogas empleadas y las mezclas resultantes se detallan en la Tabla 1. No se encontró diferencias estadísticamente signifi- cativas entre los distintos grupos en relación con la edad, peso, talla, género, duración de la cirugía y clasificación           ASA de los pacientes (Tabla 2). En los Grupos II y IV la instalación del BPB en los territorios de los nervios mediano, radial, cubital y musculocutáneo fue significativamente menor en relación     a los Grupos I y III (p < 0,05) (Tabla 3). La duración del BPB observada, fue significativa- mente mayor en el grupo III en relación a los grupos I, II y IV (p< 0,004). (Tabla 4). La analgesia obtenida en el grupo III fue de mayor duración en comparación a los grupos I, II y IV (p < 0,05) (Tabla 5). La medición de la intensidad del dolor (EVA) en el posoperatorio no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los 4 grupos (Tabla 6). El grado de éxito del procedimiento fue total en  los 15 pacientes del Grupo II (100%) y en 14 de los 15 pacientes de los grupos I, III y IV (93,3%). En cada uno de los 3 pacientes con bloqueo deficitario se adicionó      anestésico local por el cirujano. No hubo nece- sidad de realizar sedación o anestesia general en nin- guno de los 60 pacientes en estudio. La encuesta a los pacientes sobre el grado de satisfacción        de la técnica anestésica, ésta fue catalogada en TABLA 1 pH de las soluciones utilizadas Droga/solución pH NaHCO 3 8,51 Clonidina 6,63 Mepivacaína 5,55 MEP + Bicarbonato 7,30 MEP + Clonidina 5,58 MEP + Clonidina + Bicarbonato 7,28 MEP = Mepivacaína. TABLA 2 Parámetros demográficos y duración de cirugía en los cuatro grupos Variable Grupo I Grupo IIGrupo IIIGrupo IV (n=15) (n=15) (n=15) (n=15) Edad (años) 51,1(18,70) 52,3 (23,70) 54,2 (19,70) 56,1 (21,70) Peso (kg) 76,3 ±12,173,4 ±11,375,6 ±13,270,2 ± 11,5 Talla (cm) 169,1 ±9,3171,5 ±10,3166,8 ±8,4170,4 ±12,3 Masc : Fem 7 : 8 8 : 7 9 : 6 8 : 7 Durac. Cir. (min) 58 ±10 65 ±9 71 ±8 69 ±10 Valores expresados en promedio ±DS y mediana con su rango. MEP= mepivacaína; A= Adrenalina; SF= suero fisiológico. Grupo I (n=15) (Control): 40 mL MEP 1% con A + 5 mL SF. Grupo II (n=15): 40 mL MEP 1% con A + 4 mL NaHCO 3 + 1 mL SF. Grupo III (n=15): 40 mL MEP 1% con A + 150 µg clonidina + 4 mL SF. Gru-
un 86,7% como excelente o muy buena y en un 13,3% como buena. La distribución porcentual entre los gru- pos se expresa en la Tabla 7. La presencia de complicaciones y/o efectos no desea- dos, relacionados con el bloqueo del plexo braquial fueron mínimos y sólo destaca un caso que presentó sequedad bucal perteneciente al grupo III. Discusión Los resultados de este estudio clínico, prospectivo, controlado y doble ciego de 60 pacientes beneficiarios de un bloqueo de plexo braquial por vía axilar, demostró    que al añadir  clonidina como coadyuvante a la mepivacaína se prolonga significativamente la duración     de la anestesia y analgesia. Al añadir bicarbonato de sodio como coadyuvante de la mepivacaína se dis- minuye significativamente el tiempo de latencia en la anestesia de BPB por vía axilar. Al asociar ambos coadyuvantes a la mepivacaína, si bien persiste la pre- cocidad del inicio del bloqueo, no se observa un incre- mento de la duración de la anestesia y analgesia. La necesidad de obtener una solución de AL que permita un rápido inicio del acto quirúrgico, una duración     acorde con el desarrollo del mismo y que, además,     facilite la modulación de la analgesia en la fase posoperatoria han sido objeto de múltiples revisiones. Lo anterior, ha generado controversias relativas a la acción del ajuste del pH de los anestésicos locales, mediante la adición de bicarbonato de sodio, respecto a si, efectivamente, disminuye el tiempo de latencia del BPB 17,18 . Los cálculos realizados de acuerdo con la ecuación de Henderson-Hasselbach, revelan que la alcalinización     de la MEP desde un pH de 5,55 a 7,30, aumenta el porcentaje de MEP como base libre de menos de un 1% a un 33%. Este incremento porcentual de base libre no ionizada, permite ganar acceso más rápidamente      hacia el sitio de acción de los AL 17 . La alcalinización       de los AL disminuye el tiempo de latencia en el bloqueo de la conducción nerviosa in vitro19 . 13 535 V. CONTRERAS-DOMÍNGUEZ ET AL- Adición de bicarbonato de sodio y/o clonidina a la mepivacaína. Influencia sobre las características del bloqueo de plexo braquial por vía axilar TABLA 3 Tiempo de instalación (abolición de sensación termo-táctil), en minutos del BPB según territorio sensitivo en los cuatro grupos Territorio Grupo I Grupo IIGrupo IIIGrupo IV (n=15) (n=15) (n=15) (n=15) Nervio mediano17,5 ±3,28,1 ±1,6*18,4 ±3,77,8 ±1,5* Nervio radial 15,3 ±3,48,7 ±1,9*16,1 ±3,28,4 ±1,7* Nervio cubital16,4 ±3,78,5 ±1,6*17,1 ±3,68,6 ±1,3* Nervio musc. cut. 17,1 ±2,8 8,8 ±1,7*17,4 ±2,98,3 ±1,8* (* p < 0,005, Grupos II y IV versus Grupos I y III). Valores expresa- dos en promedio ±DS. MEP= mepivacaína; A= Adrenalina; SF= sue- ro fisiológico. Grupo I (n=15) (Control): 40 mL MEP 1% con A + 5 mL (SF). Grupo II (n=15): 40 mL MEP 1% con A + 4 mL NaHCO 3 + 1 mL SF. Grupo III (n=15): 40 mL MEP 1% con A + 150 µg clonidi- na + 4 mL SF. Grupo IV (n=15): 40 mL MEP 1% con A + 4 mL NaHCO 3 + 150 µg clonidina. TABLA 5 Duración de la analgesia en minutos Grupo I Grupo IIGrupo IIIGrupo IV (n=15) (n=15) (n=15) (n=15) Analgesia (min) 233 ±10

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