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Actividad sexual de hombres hipertensos tratados con valsartán o ...

Roberto Fogari, Annalisa Zoppi, Luigi Poletti, Gianluigi Marasi, Amedeo Mugellini y Luca Corradi

Enviado* el 31/12/2010 18:06
L a disfunción sexual es una complicación frecuente del tratamiento de la hipertensión y es uno de los efectos secundarios que probablemente ejerce un impacto máximo sobre la salud y la calidad de vida en general1-4. Por esta razón, la disfunción sexual puede repre- sentar uno de los principales obstáculos para la aceptación del tratamiento antihipertensivo. La prevalencia de la disfunción        sexual es difícil de documentar y probablemente está infravalorada en la mayoría de los estudios clínicos4. La descripción de la disfunción sexual depende de la información de los pacientes, que puede ser embarazosa para ellos y para algunos médicos. Existen pruebas de que el riesgo de disfunción sexual es máximo con algunos tipos específicos de antihipertensivos: diuréticos5-10, metildo- pa 11,12 , clonidina1,13y ?-bloqueantes, especialmente los no selectivos 1,6,11,14-19 , que ejercen un impacto mayor sobre la función sexual, mientras que los bloqueantes de los cana- les de calcio y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) parecen producir menos efectos nega- tivos sobre la capacidad sexual 11,12,18,20-22 . Sin embargo, los datos sobre este tema generalmente son contradictorios y poco consistentes y generalmente se basan en informes individuales y en estudios no controlados, que no analizan Actividad sexual de hombres hipertensos tratados con valsartán o carvedilol: estudio transversal Roberto Fogari, Annalisa Zoppi, Luigi Poletti, Gianluigi Marasi, Amedeo Mugellini y Luca Corradi AJH (Ed. Esp.) 2001; 3: 172-178 Original Departamento de Medicina Interna y Terapéutica, Universi- dad de Pavía, Pavía, Italia © 2001 by the American Journal of Hypertension, Ltd. Published by Elsevier Science, Inc. El objetivo de este estudio fue comparar el efecto del tra- tamiento antihipertensivo con valsartán o carvedilol sobre la actividad sexual de hombres hipertensos que nunca habían sido tratados por hipertensión. Se incluyeron en el estudio 160 hombres con hipertensión diagnosticada recientemente (presión arterial diastólica [PAD] ?95 mm Hg y < 110 mmHg), de edades comprendidas entre 40 y 49 años, casados y sin disfunción sexual anterior. Después de un período de tratamiento con placebo de 4 semanas, los pacientes se dividieron en dos grupos: a) 120 pacien- tes se distribuyeron aleatoriamente para recibir carvedilol (50 mg una vez al día) o valsartán (80 mg una vez al día) durante 16 semanas, de acuerdo con un diseño doble cie- go, cruzado; después de otro período de placebo de 4 semanas, los pacientes se cruzaron para recibir el trata- miento alternativo durante otras 16 semanas; b) 40 pacien- tes fueron tratados con placebo de acuerdo con un diseño simple ciego durante 16 semanas. Se evaluó la presión arterial (PA) en la visita inicial de screening y cada 4 semanas, a partir de entonces, y los pacientes rellenaron un cuestionario sobre su actividad sexual. La presión arterial     se redujo significativamente con ambos tratamientos, observándose una normalización del 48% con valsartán y del 45% con carvedilol. Durante el primer mes de tratamiento, la actividad sexual (valorada en función del número de relaciones sexuales al mes) se redujo con ambos fármacos, en comparación con los valores inciales, aunque el descenso fue estadísticamente      significativo en los pacientes tratados con carvedilol (de 8,2 a 4,4 relaciones sexuales, p<0,01), pero no en los pacientes tratados con valsartán (de 8,3 a 6,6 relaciones sexuales, no significativo). Al continuar con el tratamiento, la actividad sexual empeoró aún más con carvedilol (3,7 relaciones sexuales al mes), pero se recuperó completa- mente e incluso mejoró con valsartán (10,2 relaciones sexuales al mes). Los resultados se confirmaron en el diseño   cruzado. Quince pacientes manifestaron disfunción eréctil con carvedilol (13,5%), un paciente con valsartán (0,9%) y un paciente en el grupo que recibió placebo. Estos resultados indican que carvedilol produce un empeo- ramiento crónico de la actividad sexual, mientras que valsartán       no sólo no empeora significativamente la actividad sexual, sino que puede mejorarla. Am J Hypertens 2001; 14: 27-31. Palabras clave: Actividad sexual, hipertensión, val- sartán, carvedilol. sumario
exactamente los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre la función sexual. Además, los estudios son difíciles de comparar debido a las diferentes metodologías y a la falta de medidas estándar4,11. En un estudio diseñado específicamente            para evaluar los efectos sobre la actividad sexual de dos medicaciones antihipertensivas usadas de forma muy amplia (el ?-bloqueante selectivo de ? 1 ateno- lol y el inhibidor de ECAlisinopril) en una población homogénea de hombres hipertensos sexualmente activos, diagnosticados recientemente de hipertensión y no trata- dos, observamos que atenolol producía un empeoramiento crónico de la actividad sexual, mientras que lisinopril producía      sólo un descenso temporal de la actividad sexual23. Los antagonistas de los receptores de la Angiotensina II (ARAII) son una nueva clase de antihipertensivos que han demostrado ser buenos respecto a su efecto sobre la calidad de vida24. Sin embargo, sus efectos sobre la función sexual no se han evaluado específicamente. Igualmente, según nuestros datos, ningún estudio se ha centrado en los efectos sobre la función sexual de los blo- queantes ?-adrenérgicos más recientes. Con estos antece- dentes, emprendimos este estudio para evaluar los efectos del antagonista de los receptores de ARAII valsartán25y del ?-bloqueante carvedilol26 sobre la función sexual en sujetos con hipertensión esencial diagnosticados reciente- mente y nunca tratados, que eran homogéneos en cuanto a sexo, edad, estado marital y falta de síntomas de disfunción sexual anterior. Específicamente, nos centramos en un aspecto de la función sexual masculina, es decir, en la acti- vidad sexual (valorada como frecuencia de relaciones sexuales), que se considera que es un buen índice del interés    sexual. Elegimos comparar valsartán y carvedilol, pues- to que eran los fármacos de sus clases desarrollados más recientemente cuando comenzamos el estudio. Métodos Se incluyeron en el estudio 160 sujetos hipertensos diagnos- ticados recientemente, de acuerdo con los siguientes crite- rios de inclusión: hombres de edades comprendidas entre 40 y 49 años, casados, con hipertensión esencial, nunca tratados (presión arterial diastólica [PAD] ?95 mmHg y < 110 mm Hg) y sin síntomas de disfunción sexual. Se excluyeron del estudio los pacientes con diabetes mellitus, obesidad, taba- quismo, y enfermedades cardiovasculares y no cardiovascu- lares importantes que necesitaban cualquier otra medicación. El protocolo de este estudio fue aprobado el Comité Local de Ética y todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito, después de ser informados. Después de un período inicial de 4 semanas con placebo, los pacientes se dividieron en dos grupos: a) 120 pacientes se distribuyeron aleatoria- mente para recibir carvedilol (50 mg una vez al día) o valsartán       (80 mg una vez al día) durante 16 semanas, de acuer- do con un diseño doble-ciego cruzado; después de otro período con placebo de 4 semanas, los pacientes se cruzaron al tratamiento alternativo durante otras 16 semanas; o b) 40 pacientes se trataron con placebo de acuerdo con un diseño simple ciego durante  16 semanas. Se distribuyeron aleato- riamente para el tratamiento con placebo después de un pro- tocolo en el que de 4 pacientes seleccionables para el estu- dio, tres se trataron activamente y uno recibió placebo. Los pacientes se exploraron en la visita de screening (comienzo) y cada 4 semanas a partir de ese momento. En cada visista se determinó la presión arterial con el paciente sentado, usando un esfigmomanómetro de mercurio estándar, deter- minando los ruidos I y Vde Korotkoff, y los pacientes reci- bieron un cuestionario con instrucciones para rellenarlo. Las cuestiones que se referían a la disfunción sexual (¿Ha nota- do usted un descenso en su interés por el sexo? ¿Tiene usted problemas para conseguir una erección? ¿Tiene problemas para mantener una erección? ¿Cuántas veces ha tenido rela- ciones sexuales en las dos semanas anteriores?) formaron parte de una serie de cuestiones sobre varios aspectos de la calidad de vida. Este tipo de cuestionario es más exacto que las entrevistas clínicas para mostrar los problemas de la función     sexual8. Después de asegurar la confidencialidad, los cuestionarios codificados por números de identificación, se rellenaron por el paciente en una zona privada y las res- puestas se devolvieron en un sobre cerrado. La primera medida de los efectos del tratamiento sobre la función sexual fue la actividad sexual, valorada como número medio de relaciones sexuales al mes. También se valoró el número de pacientes que se quejaban de síntomas de disfunción sexual. Los resultados se expresaron como medias ±DE. El análisis estadístico de los datos se realizó por análisis de varianza, y se consideraron sólo aquellos pacientes que terminaron el estudio y que no se quejaron de disfunción eréctil durante el estudio (96 pacientes en el grupo activo tratado y 35 en el grupo que recibió placebo). Se consideró   significativo un valor de p<0,05. Los pacientes que manifestaron síntomas de disfunción eréctil se excluyeron del análisis de los datos porque podrían haber alterado los ACTIVIDAD SEXUAL CON VALSARTÁN Y CARVEDILOL 173 TABLA 1. Características iniciales de los hombres hipertensos de los dos grupos de tratamiento Tratamiento Placebo Valor de p activo (n=40) (n=120) Edad (años) 46,6±3 46,5±4 NS IMC (kg/m2) 24,9±2 25,1±2 NS PAS (mmHg) 160,1±10 159,3±10 NS PAD (mmHg) 100,6±6 101,1±5 NS Glucemia (mg/dl) 89±10 90±9 NS Colesterol total (mg/dl) 214±23 216±24 NS NS = no significativo; IMC = índice de masa corporal; PAS = presión     arterial sistólica; PAD = presión arterial diastólica.
174 R. Fogari, et al resultados del estudio. De hecho, la disminución de la función     eréctil tiene un efecto psicológico tan fuerte que induce   a los hombres a evitar las relaciones sexuales debido al miedo a fallar, de forma que la inclusión de los pacientes con disfunción eréctil podría haber introducido un factor contaminante y los resultados podrían no haber expresado realmente el impacto específico de los fármacos sobre la actividad sexual, que se considera como un índice del interés    sexual. Para verificar las consideraciones básicas del diseño transversal, además de la evaluación del efecto del período, también se investigó la presencia del efecto retar- dado o de frecuencia27. Sin embargo, no se encontró ningún efecto del período variable ni, más específicamente,  ningún efecto de secuencia. Resultados Participaron en el estudio 160 hombres de 46,6 años, y 148 lo terminaron. Seis pacientes no volvieron al control, 2 interrumpieron el estudio por hipotensión (uno con valsartán    y uno con carvedilol) y 4 pacientes del grupo que recibió    placebo, por hipertensión (PAD ?110 mmHg). En la tabla 1 se muestran las características clínicas y demográficas      iniciales de los pacientes de los grupos del estudio. Valsartán y carvedilol redujeron de igual forma los valores de la PA, sin encontrarse diferencias entre los tra- tamientos. Los descensos medios de la PAS y de la PAD fueron ya significativos después de 4 semanas de trata- miento con valsartán (-18,1/11,2 mmHg, p<0,001 frente a placebo) y carvedilol (-18,6/11,8 mmHg, p<0,001 frente a placebo) y persistieron después de 16 semanas (-19,8/11,6 mmHg y -18,2/11,4 mmHg, respectivamente; en ambos p<0,001 frente a placebo). La normalización de la PA (PAD < 90 mmHg) se consiguió por el 48% de los pacien- tes tratados con valsartán y por el 46% de los tratados con carvedilol. Como se observa en la figura 1, durante el primer    período de tratamiento con placebo, el número de rela- ciones sexuales al mes tendió a reducirse en comparación con el origen, aunque no de forma significativa. Después de 4 semanas de tratamiento activo, la actividad sexual se redujo con ambos fármacos; sin embargo, la reducción fue estadísticamente significativa sólo en los pacientes tratados con carvedilol (de 8,2 ±4,6 a 4,4 ±3,1 relaciones sexua- les/mes, -46%, p<0,01 frente al basal) pero no en aquellos tratados con valsartán (de 8,3 ±4,2 a 6,6 ±3,5 relaciones sexuales/mes, -21%, NS). Al continuar el tratamiento, la actividad sexual empeoró aun más con carvedilol (3,7 ± 1,4 relaciones sexuales/mes, p<0,01 frente al basal), pero se recuperó totalmente e incluso mejoró, aunque no de forma   significativa, con valsartán (10,2 ±4,6 relaciones sexuales/mes, frente al basal, NS), la diferencia entre los dos fármacos fue muy significativa (p<0,01). Durante el segundo período de placebo, la tasa de relaciones sexuales se redujo ligeramente, alcanzando valores basales en los pacientes tratados con valsartán (8,4 ±4,9), pero aumentó en los tratados con carvedilol (7,2 ±4,1), aunque permaneció      baja en comparación con el basal. El tratamiento cruzado confirmó el descenso de activi- dad sexual después de 4 semanas de tratamiento con car- vedilol (de 8,4 ±4,8 a 4,5 ±2,6 relaciones sexuales/mes) y ningún cambio con valsartán (de 7,2 ±4,1 a 7,2 ±4,8 rela- ciones sexuales/mes). De nuevo, la actividad sexual empeoró   después de 16 semanas de tratamiento con carvedilol (3,8 ±1,7 relaciones sexuales/mes), pero se recuperó com- pletamente e incluso mejoró, aunque de forma no signifi- cativa, con valsartán (10,1 ±4,9 relaciones sexuales/mes), siendo la diferencia entre los dos tratamientos muy signifi- cativa (p<0,01). Las pruebas preliminares nos permitieron excluir la presencia de un efecto remanente anterior o de secuencia: en los pacientes que comenzaron el tratamiento con carve- dilol, la tasa de relaciones sexuales fue de 7,5 ±4,3 mes al final del primer período de tratamiento con placebo (pre- tratamiento) y 7,2 ±4,1 al final del segundo período de tra- tamiento con placebo (postratamiento) , sin diferencias sig- nificativas entre ellos. En los pacientes que comenzaron el tratamiento con valsartán, la tasa de relaciones sexuales fue 7,7 ±4,4 al final del primer período de tratamiento con placebo     y 8,4 ±4,9 al final del segundo período de tratamien- to con placebo, sin diferencias significativas entre ellos. Por tanto, combinamos el primero y segundo períodos de tratamiento para cada fármaco y comparamos los resulta- dos con los de los pacientes tratados con placebo durante 16 semanas (figura 2). Después de 4 semanas de trata- miento, la actividad sexual tendió a reducirse en todos los pacientes, pero especialmente en los tratados con carvedi- lol. Al continuar el tratamiento, el placebo no afectó más a la tasa de relaciones sexuales, pero carvedilol progresiva- mente las empeoró (1,1 ±0,9 relaciones sexuales/mes en las ocho semanas, 0,9 ±0,7 a las doce semanas y 0,8 ±0,6 a las 16 semanas, p<0,05 frente a placebo y p<0,01 frente a valsartán en cada intervalo), mientras que valsartán lo mejoró (2,4 ±1,9 relaciones sexuales/mes en las ocho semanas, 2,6 ±1,8 a las doce semanas y 2,6 ±1,7 a las 16 semanas, p<0,05 frente a placebo a las 12 y 16 semanas). Considerando los cambios en porcentaje de las relaciones sexuales, a las 4 semanas, el número medio de relaciones sexuales se redujo en un 43% con carvedilol y un 20% con valsartán, habiendo una diferencia estadísticamente signifi- cativa entre los dos fármacos (p<0,05). La diferencia fue aun mayor después de 16 semanas de tratamiento, donde la tasa de relaciones sexuales se redujo en un 50% con car- vedilol, pero aumentó en un 19% con valsartán. Quince pacientes manifestaron de forma espontánea tener disfunción eréctil (13,5%) durante el tratamiento con carvedilol (4, impotencia completa, 6, dificultades impor- tantes para conseguir la erección, 5, dificultades para man- tener la erección), 1 paciente durante el tratamiento con valsartán       (0,9%; dificultad para mantener la erección) y 1 paciente en el grupo que recibió placebo (2,5%; dificultad para conseguir la erección). La diferencia entre los dos tra-
tamientos activos fue estadísticamente significativa (p<0,001). Discusión Aunque los mecanismos de este hecho no están claros, la hipertensión en sí se asocia con disfunción sexual, y la inci- dencia de problemas sexuales es considerablemente mayor en hipertensos no tratados que en normotensos 3,11,28,29 . El ries- go de disfunción sexual en pacientes hipertensos se exacer- ba durante el tratamiento farmacológico: la proporción de hombres que manifiestan dificultades sexuales parece ser mayor entre aquellos que reciben antihipertensivos que entre los no tratados4,30. Por esto, al tratar a los pacientes con hipertensión        es importante asegurarse de que los fármacos que van a administrarse tienen un potencial mínimo de alterar la función sexual, y que se va a obtener el máximo equilibrio entre la eficacia terapéutica y la calidad de vida, lo cual es esencial para la aceptación del tratamiento31. En este estudio, en el que se compararon los efectos sobre la vida sexual de dos antihipertensivos de reciente desarrollo, carvedilol y valsartán,        en pacientes de mediana edad diagnosticados recientemente de hipertensión y nunca tratados, observamos lo siguiente: primero, durante el tratamiento con placebo, el nivel de actividad sexual tendió a descender como conse- cuencia de factores psicológicos relacionados con el diagnóstico        de hipertensión y la necesidad de tratamiento farmacológico.            De hecho, se sabe que el conocimiento del paciente de su diagnóstico tiene un efecto negativo sobre los síntomas y sobre las medidas de la calidad de vida32. Segundo, el tratamiento con el ?-bloqueante carvedilol produjo un empeoramiento crónico de la actividad sexual, lo cual confirmó los resultados de estudios anteriores 1,6,11,14- 19,23 acerca del efecto negativo de los ?-bloqueantes sobre la función sexual. Considerando la evolución a lo largo del tiempo de los efectos de carvedilol sobre la actividad sexual, el descenso fue ya evidente después de las 4 pri- meras semanas de tratamiento, probablemente debido a la combinación de factores psicológicos, mecanismos farmacológicos          y reducción de la PAen sí, pero persistió a lo largo   del tratamiento. El impacto negativo del tratamiento con carvedilol sobre la función sexual se confirmó por el mayor porcentaje de pacientes que se quejaron de síntomas de disfunción sexual en comparación con el de los pacien- tes tratados con valsartán o placebo. Puede haber una interferencia con el funcionamiento del sistema nervioso adrenérgico (que participa en la integración        de la erección y la eyaculación), con la regulación de la secreción de hormona luteinizante y con la estimulación     de la secreción de testosterona33que pueden ser res- ponsables de los efectos negativos de los ?-bloqueantes sobre la actividad sexual. Tercero, a diferencia de caverdilol, valsartán produjo sólo un descenso temporal y no significativo de la función sexual después de 4 semanas de tratamiento, e incluso mejoró esta función al continuar con el tratamiento. Después     de 16 semanas de tratamiento, los pacientes que reci- bieron valsartán experimentaron un aumento del 19% de la tasa de relaciones sexuales, que, por el contrario, se redujo en un 50% en los pacientes tratados con carvedilol. Cuarto, no se encontraron diferencias entre los dos tra- tamientos respecto al control de la PA, lo que nos permite excluir la posibilidad de que la diferencia observada en los efectos sobre la actividad sexual fuera debida a los dife- rentes efectos reductores de la PAde carvedilol y valsartán. Sugerimos tres posibles mecanismos para explicar la mejoría de la actividad sexual inducida por valsartán: 1) 0 2 4 6 8 10 12 Screening (comienzo) 4 semanas 16 semanas 16 semanas4 semanas Placebo Carvedilol Valsartán Placebo * * *

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