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A propósito de un caso de eritema nodoso en la consulta de ...

Introducción El eritema nodoso (EN) es un tipo de paniculitis septal descrito en 1807 por Robert Willan (1), y caracteri-zado clínicamente por la aparición de nódulos ...

Enviado* el 31/12/2010 19:21
? Introducción El eritema nodoso (EN) es un tipo de paniculitis septal    descrito en 1807 por Robert Willan (1), y caracteri- zado clínicamente por la aparición de nódulos subcutáneos     y dolorosos, localizados preferentemente en superficie de extensión de las piernas y con marcado predominio en el sexo femenino y en las década media de la vida (2-5). No hay datos exactos respecto a su prevalencia, pe- ro se sabe que es un proceso frecuente, cuya etiología es muy variada (Tabla 1), pues el EN se considera una manifestación de hipersensibilidad de otros muchos pro- cesos patológicos (6). Cuando en la consulta de Atención Primaria se diag- nostica un caso de EN, las enfermedades a barajar son múltiples, pero si se dispone de la posibilidad de poder pedir pruebas que en un principio se consideraban ex- clusivas del nivel especializado, se puede llegar a cono- cer la etiología de la enfermedad, y ya derivar al espe- cialista correspondiente para el tratamiento y seguimiento del paciente, como ocurrió en el caso que presentamos. ? Caso clínico R.Z.R. es una mujer de 22 años, amigdalectomizada en la infancia, fumadora de 10 cigarrillos al día, bebedo- ra de alcohol en mínimas cantidades y únicamente los fines    de semana y sin enfemedades importantes conoci- das. Como antecedentes familiares destaca la existencia de diabetes mellitus en abuela paterna, hipotiroidismo en madre, hemocromatosis en padre, y una hermana cinco años menor que ella en tratamiento desde hacía ocho meses por Tbc. R.Z.R. acudió a nuestra consulta, refiriendo desde hacia dos días dolor abdominal en FID tipo cólico, junto con febrícula, sensación nauseosa y una deposición más blanda de lo habitual. En la exploración el abdomen es- taba blando y depresible, no se palpaban masas ni mega- lias, doloroso a la palpación selectiva sobre FID con blumberg positivo, por lo que se derivó a urgencias hos- pitalarias para descartar patología urgente. Tras perma- necer en observación toda la noche la dieron el alta sin un diagnóstico claro y pautándola una dieta blanda. Doce días después y persistiendo todavía el dolor abdominal, aunque en menor intensidad, acude de nuevo a consulta, presentando esta vez en cara antero-lateral de ambas piernas lesiones cutáneas de diferentes tamaños,     que se palpan más que se ven, eritematosas unas y equimóticas otras y dolorosas. Eran lesiones compatibles     con eritema nodoso, diagnóstico que se confirmó por biopsia de una de las lesiones. CASO CLÍNICO A. B. BELLÓN RUEDA , E. ARRANZ MARTÍNEZ , J. C. HERMOSA HERNÁN Centro de Salud Isabel II. Equipo II. Parla. Madrid. 105 Semergen 25 (2): 105-107. A propósito de un caso de eritema nodoso en la consulta de Atención Primaria Idiopático Reacciones a fármacos Anticonceptivos orales. Antibióticos: fundamentalmente sulfonamidas. Salicilatos. Sarcoidosis Infecciones Estreptocócica. Micobacterium tuberculosis o MAI. Infecciones fúngicas sistémicas: Coccidiomicosis. Víricas: hepatitis. Espiroquetas: Sífilis. Parásitos: amebiasis, giardiasis. Patógenos entéricos = Yersinia, Shigella, Salmonella. Condiciones endocrinas y hormonales Desórdenes tiroideos. Embarazo. Enfermedades inflamatorias y autoinmunes Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. LES. Neoplasias Linfoma de Hodgkin. Leucemias. TABLA I Enfermedades asociadas con eritema nodoso SUMARIO
? Pruebas complementarias Sistemático de sangre y bioquímica: normales. Mantoux: negativo. Radiografía de tórax: sin alteraciones. Exudado faríngeo: negativo para estreptococo. Serología para hepatitis: negativa. Cultivo de heces: no se encuentran patógenos. Ecografía abdominal: normal. En colonoscopia se aprecia en región ileocecal imágenes    compatibles con enfermedad inflamatoria intestinal. Biopsia de colon: diagnóstico para enfermedad de Crohn. ? Discusión Nos encontramos con un caso de eritema nodoso y nuestra labor desde Atención Primaria es llegar a cono- cer la etiología, haciendo uso de las pruebas comple- mentarias necesarias, ya que las características de las le- siones son iguales sea cual sea la causa que las produjo (3). Debemos tener en cuenta que en un alto porcenta- je de casos, entre el 42% y el 60% según los diferentes autores (3, 5, 7-9) la causa es idiopática y no se llega a conocer la etiología. En la mayoría de series publicadas las causas más fre- cuentes que citan son los fármacos, la sarcoidosis y la infección estreptocócica (3-5, 10). Para descartar dichas etiologías nos bastó con hacer una historia clínica deta- llada, haciendo hincapié en los medicamentos que había o estaba tomando la paciente, negando el consumo de alguno recientemente o en la actualidad. Se realizó también     una toma de exudado faríngeo para descartar infección     estreptocócica y la radiografía de tórax nos sirvió por una parte para no asociarlo a sarcoidosis, ya que en cerca del 85% de los pacientes cuyo EN se debía a sarcoidosis         presentaban en la placa de tórax adenopatías hiliares bilaterales (10) y por otra parte junto con el mantoux descartaba tuberculosis (Tbc), enfermedad que había que tener en cuenta por el antecedente familiar de la paciente. Está demostrado que el EN cuando se asocia a Tbc aparecen las lesiones al mismo tiempo o poco después de hacerse positivo la prueba de la tuber- culina (5) y en este caso el mantoux era negativo. Las neoplasias a las que se asocia el EN son la leucemia,     fundamentalmente la de células peludas, y el linfo- ma. La primera no es muy posible que se de en nuestra paciente pues no presentaba pancitopenia en sangre periférica         ni esplenomegalia en la exploración, datos estos casi siempre presente en esta enfermedad en el momento   del diagnóstico (11). El linfoma se descarta también por el sistemático de sangre y por no encontrarse adenopatías         en la exploración. Centrándonos más en el único síntoma que tenía la paciente a parte del EN como era el dolor abdominal persistente y estando descrita la asociación del EN con hepatitis (12, 13) se pidió serología específica, y al ser negativa se realiza ecografía abdominal para intentar buscar otra causa a la abdominalgia. Se pidió también, por ser prueba sencilla de realizar, cultivo de heces para descartar infección por Shigella, Yersinia o Salmonella. Tras la realización de pruebas complementarias no in- vasivas y estando descrita la asociación con enfermedad inflamatoria intestinal (14-17) se realiza colonoscopia y biopsia siendo diagnóstica para enfermedad de Crohn. La paciente fue remitida al servicio de digestivo sien- do tratada con salazopirina, mejorando considerable- mente de su dolor abdominal y desapareciendo por completo las lesiones cutáneas. 106 SEMERGEN 1.- WILLAN R. On cutaneaus diseases. Londres: John Churchill. 1807. 2.- IGLESIAS DÍEZ L, DE FRUTOS ORTIZ FJ. Paniculitis. En tra- tado de Dermatología.  Medicina 2000. Primera edición. Madrid, 1994: 632-39. 3.- ÁLVAREZ LARIO B, PINEY E, RODRÍGUEZ VALVERDE V, PENA SAGREDO JL, PEIRO CALLIZO E. Eritema nodo- so: estudio de 103 casos. Med Clin (Barc) 1987; 10; 88-1: 5-8. 4.- BARTELSMEYER JA, PETRIE RH. Erythema nodosum, estrogens, and pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1990; 33: 777- 81. 5.- FOX MD, SCHW ART RA. Erythema nodosum. Am Fam Physician 1992; 46: 818-22. 6.- FAUCÍ AS. Síndromes de vasculitis. En Principios de Medicina Interna. Harrison. Interamericana. Duodecima edición. Madrid, 1991: 1696. 7.- MORE MONTREAL J, RODRÍGUEZ DE LA SERNA A. Eritema nodoso: Revisión de 68 casos. Rev Clin Esp 1983; 17: 405-8. 8.- GORDON H. Erythema nodosum: A review of 115 cases. Br J Dermatol 1961; 73: 393-409. 9.- FORSTROM L, WILKELMAN RK. Acute panniculitis: A clinical      and histological study of 38 cases. Arch Dermatol 1977; 183: 909-17. 10.- ATANES A, DE TORO J, GÓMEZ N, ET AL. Estudio de 94 casos de sarcoidosis con especial referencia al eritema nodoso. Rev Clin Esp 1992; 191: 65-70. Bibliografía
107 CASO CLÍNICO 11.- CHAMPLIN R, GOLDE DW. Las leucemias. En Principios de Medicina Interna. Harrison. Interamericana, Duodecima edición.      Madrid, 1991: 1809. 12.- DOMINGO P, RIS J, MARTÍNEZ E, CASAS F. Erythema nodosum and hepatitis C. Lancet 1990; 336: 1377. 13.- ROGERSON SJ, NYE FJ. Hepatitis B vaccine associated with erythema nodosum and polyarthritis. BMJ 1990; 301: 345. 14.- PALLER AS. Cutaneous changes associated with inflammatory     bowel disease. Pediatr Dermatol 1986; 6: 439-45. 15.- KANO Y, SHIOHARA T, YAGITA A, NAGASHIMA M. Erythema nodosum, lichen planus and lichen nitidus in Crohn`s disease : report of a case and analysis of T cell receptor V gene expression in the cutaneous and intestinal lesions. Dermatology 1995; 190: 59-63. 16.- VELOSO FT, CARVALHO J, MAGRO F. Immune-related systemic      manifestations of inflammatory bowel disease. A prospective     study of  792 patients. J Clin Gastroenterol 1996; 23: 29-34. 17.- SCHORR LESNICK B, BRANDT LJ. Selected rheumatolo- gic and dermatologic manifestations of inflammatory bowel disease.     Am J Gastroenterol 1988; 83: 216-23. Correspondencia: Ana Belén Bellón Rueda. C/ Noya, n.o5, 4.oD es- calera derecha. 28925 Alcorcón. Madrid. SUMARIO

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