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10 vigilancia cateter urinario

DEFINICIÓN La definición de infección urinaria no ha sido uniforme. Actualmente se conside-ra que debe reunir unos criterios microbiológicos (>100.000 unidades ...

Enviado* el 01/01/2011 21:20
123 ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2 Vigilancia y control de la infección urinaria asociada a catéter Surveillance and control of urinary infection associated with catheters S. Martínez Gorostiaga1, T. Urío2, L. Garrón3, J. Sáinz de Murieta4, J. Uriz5, B. Bermejo6 1. S. de Rehabilitación. Clínica Ubarmin. Elca- no 2. S. de Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad. Hospital Virgen del Camino. Pam- plona 3. S. de Urología. Hospital Reina Sofía. Tudela 4. S. de Medicina Interna. Hospital García Orcoyen. Estella 5. S. de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Navarra. Pamplona 6. S. de Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad. Hospital de Navarra. Pamplona Correspondencia: Santiago Martínez Gorostiaga Servicio de Rehabilitación Clínica Ubarmin 31486 Elcano ANALES Sis San Navarra 2000, 23 (Supl. 2): 123-128. RESUMEN La infección del tracto urinario es la más frecuente de las infecciones nosocomiales ( representa entre un 23 y un 30% de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario). El cateterismo vesical (CV) es el factor más influyente para desar- rollar una infección urinaria. La adopción de medidas específicas    de prevención y control podría disminuir en un 30% las com- plicaciones infecciosas debidas a este instrumento. Sobre la base de la epidemiología de estos procesos se detallan  las actuaciones a realizar para la prevención, diagnóstico     y control de la infección nosocomial asociada a cateterismo vesical. ABSTRACT Infection of the urinary tract is the most frequent of nosocomial       infections (representing between 23% and 30% of infections      acquired during hospital stays). Vesical cathetism (VC) is the most influential factor for the development of a urinary infection. The adoption of specific measures of prevention and control could bring a 30% reduction in infectious complications due to this instrument. On the basis of the epidemiology of these processes, details are given of the activities to be carried out for the prevention,         diagnosis and control of nosocomial infection associated   with vesical cathetism.
EPIDEMIOLOGÍA La infección del tracto urinario es la más común de las infecciones nosocomia- les, representando de un 23 a un 30% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario, con una prevalen- cia del 2%. Aumenta la estancia hospitala- ria una media de 4 días, con el consiguien- te incremento en los costes hospitalarios. En cuanto a la morbilidad, las posibles complicaciones de estas infecciones son el absceso uretral, epididimitis, orquitis, prostatitis, reflujo vésico-ureteral,  pielone- fritis, litiasis renal y neoplasia vesical (en sondajes de muy larga duración). La mortalidad es baja y está especial- mente relacionada con la bacteriemia secundaria, que ocurre del 0,5 al 4% de estos enfermos. El cateterismo vesical (CV), que consis- te en la introducción de una sonda a través de la uretra con fines diagnósticos y/o terapéuticos, es el factor más influyente para desarrollar una infección urinaria. Aproximadamente el 75% de las infeccio- nes del tracto urinario inciden en pacien- tes que han requerido sondaje vesical. Se calcula que el 10% de los pacientes ingre- sados en un hospital son sometidos a CV y de ellos un 10% sufrirán una infección uri- naria. A través de la aplicación de una serie de medidas médicas e higiénico-sanitarias es posible disminuir en aproximadamente un 30% las complicaciones infecciosas del cateterismo vesical. DEFINICIÓN La definición de infección urinaria no ha sido uniforme. Actualmente se conside- ra que debe reunir unos criterios microbiológicos           (>100.000 unidades formadoras de colonias de un único germen por ml) y criterios clínicos (fiebre, disuria, polia- quiuria, dolor suprapúbico). Para algunos autores sería suficiente con una bacteriuria    de 100 ufc /ml con leucocituria mayor de 10 leucocitos/ml y la presencia de sintomatología            clínica. Se conoce poco sobre los factores que determinan el paso de una bacteriuria asintomática a una infección clínicamente manifiesta. PAT OGENIA Los gérmenes invaden el tracto urina- rio por vía ascendente, ya sean de fuente endógena (flora intestinal y uretral del paciente) o exógena (microorganismos propios del personal sanitario o por transmisión       cruzada de otro paciente). Existen diferentes vías de acceso de microorganismos: - Perisonda o vía extraluminal. Es la vía más frecuente. Los microorganismos ascienden por el espacio entre la mucosa uretral y la superficie externa del catéter. - Vía intraluminal o por migración retrógrada a través del sistema de drenaje (unión catéter-tubo colector y orificio de drenaje de la bolsa colectora). - Durante la inserción del catéter, se arrastran hacia el interior los microorga- nismos del extremo distal de la uretra. FACTORES DE RIESGO Existen factores de riesgo intrínseco, relacionados con el paciente. Son factores que alteran los mecanismos de defensa normales (flora periuretral habitual, aci- dez de la orina, inmunidad humoral, super- ficie mucosa intacta, vaciado vesical). Entre éstos se cuentan la edad avanzada, el sexo femenino, patología de base como la insuficiencia renal, diabetes mellitus, inmunodepresión,  malformaciones,  etc. Los factores de riesgo extrínseco son fundamentalmente el tratamiento antibiótico     (porque puede alterar la flora) y el sondaje vesical (especialmente el sistema abierto), ya que produce un trauma local con inflamación, lo que facilita la infección. ETIOLOGÍA Los microorganismos más frecuente- mente aislados en las infecciones urinarias son los Gram negativos y enterococcus derivados de la flora intestinal ( Escherichia Coli, Proteus mirabilis , Pseudomonas aeru- ginosa, Klebsiella ). El número de microor- ganismos es mayor conforme aumenta la duración del sondaje. Los pacientes en tratamiento antibiótico   tienen especial riesgo de infectarse por microorganismos multirresistentes, entre S. Martínez Gorostiaga et al 124 ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2
los que se encuentran Pseudomonas aeru- ginosa , Serratia marcenses, Providencia stuartii, Staphilococcus coagulasa negativo, Cándida albicans. PREVENCIÓN Las medidas de prevención dirigidas a la correcta indicación del cateterismo vesical    son el mejor camino para reducir la incidencia de las infecciones urinarias aso- ciadas al sondaje. Estas medidas pueden encuadrarse en tres tipos de estrategias: Cuidados generales - Uso restringido (sondar sólamente cuando sea estrictamente necesario) y retirada precoz y oportuna de los catéteres    vesicales. Se debe reconsiderar diaria- mente la posibilidad de prescindir de la sonda. - Colocación y mantenimiento por pro- fesionales entrenados. Educar al personal y al paciente en los cuidados higiénicos necesarios , insistiendo en el lavado de manos previo a cualquier manipulación del sistema del catéter-tubo-bolsa y en la realización de los cuidados perineales necesarios. - Colocación de sistemas de buena cali- dad en pacientes con cateterismo prolon- gado (mayor de 15 días); evitar el uso de la sonda de látex. Emplear el calibre adecua- do a la situación urológica (estrechez ure- tral, coágulos). Se debe emplear un equipo de sondaje estéril con utilización de guan- tes estériles introduciendo la sonda previa limpieza de la zona perineal y meato ure- tral con agua y jabón. Se debe aplicar lubricante hidrosoluble para introducir la sonda. Las bolsas deben cambiarse cuan- do se cambia la sonda, si se rompen o pre- sentan escapes o cuando se acumulan sedimentos o adquieren un olor desagra- dable. - Empleo de sistemas de drenaje cerra- dos y estériles. No separar la unión catéter-tubo         de drenaje. (Fig. 1). El vaciado de la bolsa se realizará a través de la válvula de salida evitando que ésta se contamine por el contacto con el recipiente de recogi- da o con el suelo. La sonda de látex se suele cambiar cada 15 días y la de silicona cada mes. - Asegurar siempre un flujo de orina descendente y continuo. Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga del paciente y eliminar acodaduras de la sonda y del tubo colector. No debe realizarse el pinzamiento intermitente de la sonda para entrenamiento vesical, ya que es ineficaz y aumenta el riesgo de infección. La irrigación urinaria estará indicada sólo cuando haya peligro de obstrucción por hemorragia después de cirugía urológica. - No movilizar la sonda de dentro hacia fuera o viceversa. Si se requiere movilizar- la debe hacerse en sentido rotatorio. Para movilizar al paciente o trasladarlo de cama hay que pinzar la sonda, evitando siempre pinzamientos de más de 2 horas. - Las muestras de orina para uroculti- vos se deben tomar a través de una sonda recién colocada o por punción-aspiración de la sonda en el punto más proximal. Se cierra con una pinza el sistema de drenaje durante unos instantes y se desinfecta con una solución antiséptica el punto de toma 125 ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2 VIGILANCIAYCONTROLDE LAINFECCIÓN URINARIAASOCIADAACATÉTER Figura 1. Esquema del circuito cerrado de orina. 1. El sondaje se realizará con técnica y equipo estériles 2. No se debe desconectar la unión sonda-tubo colector 3. Se debe asegurar un flujo de orina descendente y continuo
de la muestra. También puede utilizarse la vía suprapúbica. - Urocultivo post-cateterismo: se realizará     a los 7 días de la retirada de la sonda. - A los pacientes con enfermedad cardíaca      se les dan antibióticos como profila- xis de endocarditis en el momento de la inserción y remoción del catéter. Indicaciones del sondaje vesical - Control de diuresis en pacientes con shock u oligoanuria o si requieren diuresis forzada, etc. (para evaluar estado hemodi- námico). - Retención urinaria (utilizando sonda permanente hay más episodios de infección     urinaria que si se emplean sondajes intermitentes pero estos dan más frecuen- temente episodios de retención). - Algunos casos de cirugía mayor o cirugía sobre la uretra . - Cistografías retrógradas. - Casos especiales de incontinencia urinaria (suele ser preferible la utilización de pañales hidrófugos y/o colector). Duración del cateterismo - Corto tiempo: duración menor de 30 días. Se emplea en pacientes hospitaliza- dos, en patología aguda. En algunos casos se puede pasar precozmente a utilizar pañales hidrófugos o colectores para poder retirar la sonda vesical. No se acon- seja la profilaxis antibiótica de rutina, por- que aunque postpone la bacteriuria no la previene y se aumentan las resistencias de los microorganismos. Se dan antibióticos en bacteriurias sintomáticas o si el urocul- tivo realizado a la semana de retirado el catéter es positivo. - Largo tiempo: duración mayor de 30 días. Se emplea en pacientes crónicos, que hacen retenciones urinarias frecuentes. En estos casos no es posible prevenir la bacteriuria,          por lo que se debe intentar evitar que aparezcan complicaciones (prostatitis,     pielonefritis, epididimitis, bacteriemia, obstrucción del catéter, litiasis, fístulas, insuficiencia renal, cáncer de vejiga). Lo más frecuente es la obstrucción de la sonda, en cuyo caso se cambia todo el sis- tema. Para prevenirla es útil el evitar aco- daduras. Se dan antibióticos si hay sintomatología          de infección, previa toma de urocultivo y cambio del sistema. Se proseguirá      con antibioterapia según urocultivo. En algunos casos se puede pasar al catete- rismo intermitente o bien a la utilización de pañal o colector externo. - Intermitente: se realiza cada cierto tiempo (en general cada 6-8 horas). Es una técnica habitual en el mantenimiento de la funcionalidad de la vejiga neurógena. Debe utilizarse una técnica de cateterismo aséptica.      El cateterismo intermitente tiene menor incidencia de infecciones, litiasis e insuficiencia renal que el permanente pero ocasiona más uretritis, falsas vías y lesio- nes de mucosa uretral. Los CDC de USA han clasificado las medidas preventivas para evitar las infec- ciones del tracto urinario entre los pacien- tes con sonda vesical de corta duración, según la evidencia científica de su eficacia, en diferentes categorías: Categoría I : Adopción altamente recomendada - Educar al personal respecto a las técnicas      de inserción y mantenimiento de las sondas. - Evitar los sondajes innecesarios. - Lavarse las manos antes y después de cualquier manipulación de la sonda. - Insertar la sonda de forma aséptica utilizando un equipo y guantes estériles. - Fijar la sonda después de su inserción para evitar el movimiento y la tracción ure- tral. - Utilizar sistemas de drenaje cerrado, evitando la desconexión entre sonda, tubo y bolsa. - Si es necesaria la irrigación, se usará un método de irrigación intermitente. - Las muestras de orina se obtendrán por métodos asépticos. - Se mantendrá siempre un flujo urina- rio constante, libre de obstáculos. Categoría II : Adopción moderada- mente recomendada - Reeducar periódicamente al personal respecto al mantenimiento de las sondas. S. Martínez Gorostiaga et al 126 ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2
- Utilizar la sonda de menor calibre posible. - No practicar irrigación continua de la vejiga como medida antiinfecciosa de ruti- na. - No realizar cuidados rutinarios del meato con desinfectantes o antimicrobia- nos tópicos. - No cambiar la sonda de forma reite- rada en intervalos fijos. Categoría III : Adopción menos reco- mendada - Aislamiento de los pacientes infecta- dos. - Monitorización bacteriológica rutina- ria. - Considerar otras técnicas alternati- vas antes de recurrir a un sondaje urinario. - Reemplazar el sistema colector cuan- do haya sido interrumpido el drenaje cerrado. Medidas que requieren considera- ción - Utilización de sondas con recubri- miento de plata o materiales hidrofílicos. - Adición de antimicrobianos a la bolsa colectora en determinadas situaciones. - Profilaxis antibiótica en grupos selec- cionados de pacientes. - Descontaminación selectiva del trac- to intestinal. TRATAMIENTO En cuanto al tratamiento de las bacteriurias        asintomáticas en pacientes sonda- dos, la mayoría de los autores coinciden en que no deben ser tratadas, ya que el uso abusivo de antimicrobianos podría determinar una selección de gérmenes resistentes que darían lugar a infecciones nosocomiales de difícil tratamiento y com- plicado control. Sólo en tres ocasiones estaría justificado el uso de antibióticos: - Pacientes que van a ser sometidos a cirugía urológica (para evitar sepsis post- cirugía). - Pacientes con valvulopatías cardíacas    (para prevenir endocarditis). - Pacientes con sondajes de larga duración     y con historia de obstrucciones repe- tidas en los que se detecte la existencia de gérmenes productores de ureasa (ej: Proteus     mirabilis ). Es evidente que cualquier infección del tracto urinario que origine síntomas debe ser tratada con el antibiótico más apropia- do según el urocultivo. Parece aconsejable que cuando se decide tratar una infección urinaria se proceda también al cambio de la sonda vesical, pues los microorganis- mos que están adheridos a sus paredes pueden burlar la acción de los antibióticos y provocar nuevas infecciones. La elección del antibiótico dependerá de criterios microepidemiológicos y de la gravedad del paciente, así como de la posi- bilidad de disponer con rapidez de un anti- biograma. Las fluoroquinolonas pueden ser una buena opción para iniciar un trata- miento empírico oral en las infecciones leves y moderadas, mientras se esperan los resultados del cultivo y del antibiogra- ma. Si la infección urinaria tiene criterios de mayor gravedad puede emplearse una cefalosporina de 3ª generación con activi- dad anti-pseudomonas (ceftazidima) por vía parenteral o si se desea cubrir la posi- bilidad de un enterococo, puede adminis- trarse una ampicilina asociada a un aminoglucósido          activo frente a pseudomonas (tobramicina) también por vía parenteral y siempre a la espera de los resultados del cultivo y del antibiograma. Por lo que respecta a las candidurias, presentes frecuentemente en pacientes sondados, casi nunca requieren tratamien- to antifúngico específico y suelen desapa- recer con la retirada de la sonda. Sólo oca- sionalmente en casos de candidurias con relevancia clínica puede hacerse necesario el uso de irrigaciones vesicales con anfote- ricina B o antifúngicos sistémicos ( flucito- sina, fluconazol,etc.) CONCLUSIONES El diagnóstico de la infección urinaria en pacientes que requieren cateterismo vesical se basa en criterios clínicos y bacteriológicos.              Entre las medidas preventi- vas más importantes están la utilización de sistemas cerrados de drenaje, la inserción 127 ANALES Sis San Navarra 2000, Vol. 23, Suplemento 2 VIGILANCIAYCONTROLDE LAINFECCIÓN URINARIAASOCIADAACATÉTER
aséptica de la sonda y el establecimiento de unos criterios claros de indicación y duración de los sondajes. Con la aplicación     de estas medidas se puede lograr el evitar un tercio de las infecciones urinarias asociadas a cateterismos vesicales. Hay otras medidas profilácticas que pueden ser útiles, como la limpieza rutinaria del meato urinario, emplear sondas con mate- riales especiales, la utilización profiláctica de antimicrobianos,etc., que necesitan más ensayos para demostrar su eficacia. Quedan todavía interrogantes relacio- nados con la epidemiología, patogenia, etiología, diagnóstico, tratamiento y prevención        de las infecciones urinarias aso-

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