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09-Vitamina B12 12

RESUMEN: Las dietas vegetarianas bien planificadas son nutricionalmente adecuadas y cubren los requerimientos necesarios para todas las etapas de la vida.

Enviado* el 01/01/2011 01:37
RESUMEN: Las dietas vegetarianas bien planificadas son nutricionalmente adecuadas y cubren los requerimientos necesarios para todas las etapas de la vida. El posible déficit de vitamina B12 en estas dietas es uno de los problemas que más contro- versia plantea. Además del factor puramente dietético, hay otros muchos factores ajenos a éste que pueden determinar la aparición de síntomas de deficiencia de vitamina B12 y que ponen en cuestión que una dieta vegetariana equilibrada y bien planificada, en un individuo en el que no se den estos otros factores, sea incapaz de aportar al organismo la canti- dad de vitamina B12 necesaria para su correcto funcionamiento. La mayoría de estudios que se han realizado para valorar el problema del déficit de vitamina B12 en vegetarianos se han centrado en el problema del aporte dietético pero han obviado estos otros factores que la mayor parte de las veces son determinantes para la aparición de los síntomas. Este trabajo pretende valorar la gravedad real del problema de deficien- cia dietética pura de vitamina B12 en las dietas vegetarianas (concretamente de las veganas), para lo cual se establecen una serie de criterios que deben cumplir los estudios para diagnosticar dicha deficiencia. Palabras clave: vitamina B12/ dieta vegetariana, dieta vegana/ deficiencia de vitamina B12/ diagnóstico de deficiencia de vitamina B12. ABSTRACT: Well planned vegetarian diets are nutritionally adequate and cover necessary requirements for all stages of the life cycle. Possible vitamin B12 deficit in these diets is one of the problems more controversial. Besides the dietetic factor, there are many other unconnected factors that may contribute to the appearance of vitamin B12 deficit symptoms. These factors question if a balanced and well planned vegetarian diet in an individual without those unconnected factors, is really unable to provide necessary vitamin B12 to the correct work of the organism. Most studies done to assess the problem of vitamin B12 deficit in vegetarians are focused in dietetic requirements. But these   studies have not considered those other factors that determine the appearance of symptoms in most cases. This work tries to evaluate the real seriousness of pure dietetic vitamin B12 deficiency in vegan diets. Aset of criteria are given to diagnose this deficit. Key Words: vitamin B12 deficiency diagnosis, vegetarian diet, vegan diet. MEDICINA NATURISTA , 2007; Vol. 1 - N.º 2: 120-130 I.S.S.N.: 1576-3080 63 Vitamina B12 en el vegetarianismo. Criterios para su diagnóstico M.ª Teresa Rodrigo Pueyo Licenciada en veterinaria, especialidad Bromatología, Sanidad y Tecnología de los alimentos 120 INTRODUCCIÓN La dieta vegetariana es adecuada en general. Sin embargo, surgen dudas de la posible deficiencia dietética       de vitamina B12 en estas dietas. Muchos estu- dios sugieren que la falta de vitamina B12 se produce debido al patrón dietético del paciente (dietas vegeta- rianas con insuficiente ingesta de vitamina B12), no obstante, en estos estudios no se tienen en cuenta otros factores ajenos a la dieta y que pueden influir en este déficit, como puede ser la malabsorción intestinal. El objetivo de este estudio es proporcionar las herramientas que permitan determinar que la causa final de la carencia de vitamina B12 se debe exclusi- vamente al tipo de alimentación y no a otros factores distintos a ésta.
Se han realizado numerosos estudios para deter- minar el nivel de la vitamina B12 en vegetarianos,  sin embargo, no existen unos criterios unificados para su diagnóstico. Este trabajo pretende determinar si la dieta vege- tariana ideal, en un individuo perfectamente sano, representa un verdadero problema de déficit de vita- mina B12 para los seguidores de esta dieta. Para ello: • Se plantean una serie de criterios que se consideran necesarios y que deberían cumplirse en los distintos estudios para diagnosticar una deficiencia dietética pura de vitamina B12. • Se enumeran las posibles causas ajenas al aporte dietético que influyen en los casos de déficit de la vitamina B12. • Se enumeran una serie de factores a partir de los cuales el organismo puede recibir la cantidad de vita- mina B12 necesaria para que no haya déficit. Dieta vegetariana Una persona vegetariana es aquella que no come carne, pescado, aves o productos que los contengan. Los patrones alimentarios de los vegetarianos pueden variar considerablemente. El patrón alimentario de los ovo-lactovegetarianos se basa en la ingesta de cerea- les, verduras y hortalizas, frutas, legumbres, semillas, frutos secos, productos lácteos y huevos, excluyendo las carnes, pescados y aves. Los lacto-vegetarianos excluyen los huevos así como las carnes, pescados y aves. Los veganos, o vegetarianos totales , son simila- res a los lacto-vegetarianos con la exclusión adicional de lácteos y de cualquier otro producto de origen animal    (1). Las dietas vegetarianas adecuadamente planifica- das son saludables, nutricionalmente adecuadas y proporcionan beneficios para la salud en la prevención y el tratamiento de determinadas enfermedades (1), son apropiadas para todas las etapas del ciclo vital, incluyendo el embarazo y la lactancia. Cubren las necesidades de bebes, niños y adolescentes y pro- mueven un crecimiento normal (2-4). Dentro de las ventajas que proporcionan podemos enumerar: unos niveles inferiores de grasa saturada, colesterol y proteínas animales, mayores niveles de carbohidratos, fibra, magnesio, boro, folato, antioxi- dantes como la vitamina C y E, carotenoides y sus- tancias fitoquímicas (5-8). Algunos veganos pueden tener ingestas de Vita- mina B12, vitamina D, calcio, zinc y ocasionalmente de riboflavina por debajo de lo recomendado (5, 7, 9). De todos ellos, la vitamina B12 es el tema más controvertido puesto que (a menos que se fortifique) no hay ningún alimento vegetal que contenga cantida- des significativas de vitamina B12 activa. Atodo esto se añaden los estudios que revelan que alimentos tra- dicionalmente recomendados para suplir estas caren- cias [como las algas, la espirulina (10, 11) y los pro- ductos fermentados de la soja (12)] no pueden ser considerados como fuente fiable de vitamina B12 acti- va (7, 13-16). Todo ello hace necesario que un estudio donde se analice el estado de la vitamina B12 en los vegetaria- nos (sobre todo en los estrictos) sea de gran impor- tancia clínica y social. FUENTES DE VITAMINA B12 Y SU FUNCIÓN. ASPECTOS GENERALES Fuentes de vitamina B12 La vitamina B12 no es producida ni por animales, ni por plantas ni por levaduras, sólo es producida por bacterias; algunas de estas se encuentran en el apa- rato digestivo de los animales, proveen al animal de vitamina B12 y nosotros la obtenemos cuando consu- mimos carne, leche y huevos. (17). Los lacto-ovovegetarianos pueden obtener sufi- ciente vitamina B12 de los huevos y de los productos lácteos, siempre que se consuman en cantidades sig- nificativas. Como fuentes de vitamina B12 de origen no animal    se encuentran los alimentos fortificados con B12 (como algunas marcas de bebida de soja, cereales de desayuno y levadura nutricional enriquecida) o los suplementos (1). Función de la vitamina B12 La vitamina B12 o cianocobalamina se necesita para la maduración normal de las células de la sangre y para la síntesis de esfingomielinas de la vaina de mielina del tejido nervioso. Sin la suficiente vitamina B12, ocurrirían cambios en la función nerviosa y las células sanguíneas se quedarían como grandes megaloblastos inmaduros, lo que produciría una anemia    macrocítica (18). M.ª TERESARODRIGO PUEYO. Vitamina B12 en el vegetarianismo. Criterios para su diagnóstico 121 MEDICINA NATURISTA , 2007; Vol. 1 - N.º 2: 120-130 64
La vitamina B12 es un cofactor esencial para 2 enzimas en las células mamíferas: - La L-metilmalonil-Coa: requiere la adenosil- cobalamina para la isomerización del metilmalonil-Coa a succinil-Coa. - La metionina sintetasa: requiere metilcobalami- na para sintetizar la metionina a partir de la homocisteína      (19, 20). La disminución en la actividad de estas dos enzi- mas dará lugar a una serie de metabolitos que servirán    para hacer un diagnóstico de déficit de vitamina B12. Cantidad Diaria Recomendada La Cantidad Diaria Recomendada (CDR) de vita- mina B12 es de 2 microgramos al día para los adultos y los adolescentes, alrededor de 2,5 microgramos al día para las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y 1 microgramo o menos al día para los niños (21). No obstante, las necesidades mínimas están realmente por debajo de estas cantidades. De hecho, 1 microgramo/día es suficiente para el trata- miento de los vegetarianos estrictos anémicos (22, 23) o para que individuos normales recuperen sus reser- vas de vitamina B12. El hecho de que se recomienden estas cantidades es para asegurar estos requerimien- tos mínimos puesto que la absorción de la vitamina B12 desde los alimentos es aproximadamente de un 50% (24, 25). Absorción de Vitamina B12. Circulación enterohepática Bajo condiciones fisiológicas hay tres tipos de proteínas       que se unen a la vitamina B12 para su absorción:      la haptocorrina (o proteína R), el factor intrínseco   (FI) y la transcobalamina (tc). La cobalamina casi nunca se encuentra libre sino conjugada con alguna de estas proteínas. La vitamina es liberada de los alimentos por la acción de los ácidos y la pepsina del estómago, aquí se une con la haptocorrina secretada en la saliva con una afinidad que persiste al pH ácido del jugo gástrico.    En el duodeno la haptocorrina se hidroliza por las enzimas pancreáticas y la cobalamina se une al FI secretado por el estómago, que presumiblemente la envuelve protegiéndola de las enzimas proteolíticas. Este complejo es absorbido por un receptor específico en el ileon. La unión al receptor capacita al complejo FI-B12 para entrar en las células entéricas. Dentro de la célula el FI se degrada y la cobalamina es liberada, uniéndose a la TC II la cual la transporta a la circulación     portal (26). La TCII es la proteína encargada de transportar la vitamina B12 a los tejidos extrahepáticos metabólicamente      activos (médula ósea y cerebro). No obstante, ésta representa sólo el 20% del total circulante, cerca del 80% de la vitamina B12 está unida a TCI y TCIII. La TCI es un almacén de esta vitamina y no pare- ce que intervenga en el transporte intertisular de la vitamina. La TCIII parece ser que es un mecanismo para devolver la vitamina B12 y sus metabolitos de los teji- dos periféricos al hígado, que es el órgano fundamental    de almacenamiento (26). Entre 0,5 y 9 microgramos de cobalamina son secretados diariamente en la bilis unidos a proteínas R. Estos complejos cobalamina-proteína R se reci- clan y son tratados en el intestino exactamente igual que aquellos que provienen del estómago, o sea, la cobalamina es liberada por las proteasas pancreáticas    de la proteína R donde vuelve a unirse al FI y es reabsorbida (27) Se ha estimado que del 65 al 75% de la cobalamina biliar es reabsorbida por este meca- nismo (28). CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA DEFICIENCIA DIETÉTICA DE B12 El Dr. Alan Immermman (29) ya contempló en su artículo los posibles criterios para la realización de estos estudios. Apartir de investigaciones más recien- tes, en este estudio se proponen los siguientes: 1) Ala hora de seleccionar a los individuos que formarán parte del estudio es necesario determinar cuál es la pauta dietética exacta que siguen. Identi- ficar la dieta realizada diferenciando entre dieta vege- tariana y "otro tipo de dietas vegetarianas". Es importante unificar este criterio puesto que hay evidencias que demuestran que una dieta vege- tariana bien equilibrada es nutricionalmente adecua- da (1, 30, 31), mientras que determinadas dietas vegetarianas (como las macrobióticas estrictas) des- piertan cierta preocupación sobre la deficiencia de múltiples nutrientes (17, 31, 32) que pueden influir sobre un correcto aprovechamiento de la vitamina B12 (por ejemplo, una de las características de las MEDICINA NATURISTA , 2007; Vol. 1 - N.º 2: 120-130 122 M.ª TERESARODRIGO PUEYO. Vitamina B12 en el vegetarianismo. Criterios para su diagnóstico 65
dietas macrobióticas es el bajo nivel energético, entre el 59-61% de las recomendaciones así como el bajo nivel de hierro (32). Tanto la malnutrición proteicocalórica         como el déficit de hierro son factores que favorecen el déficit de B12 (29). 2) Ingesta menor al requerimiento mínimo de 1 microgramo/día (14, 29, 21). 3) Corrección de los signos y síntomas anor- males con la administración oral de 1 microgramo de B12 diario (21-23). 4) Una óptima valoración del nivel de vitamina B12 en vegetarianos debe incluir la medida de la homocisteína         (HCY), ácido metilmalónico (AMM) y holo- TC II (1, 33). Además, los niveles de folato y vitami- na B6 deben ser controlados. • La medida de la concentración de vitamina B12 en suero se ha aplicado como método estándar para testar la deficiencia de cobalamina. Sin embargo, este test tiene poco valor predictivo de casos positi- vos y negativos por problemas de sesibilidad y espe- cificidad (34), lo cual es confirmado por varias inves- tigaciones llevadas a cabo en vegetarianos (33, 35). Se ha demostrado que concentraciones normales de vitamina B12 en suero no excluyen una deficiencia funcional de B12 y a la inversa, bajas concentracio- nes de B12 en suero no confirma una deficiencia fun- cional (33). Por tanto, la medida de la concentración de B12 en suero no puede considerarse como fiable para determinar la deficiencia de vitamina B12. • Los recuentos sanguíneos (que también ha sido un método tradicionalmente utilizado) tampoco son fia- bles puesto que la ingestión elevada de ácido fólico puede suprimir los síntomas anémicos de deficiencia de B12 que pueden ser detectados por estos recuen- tos (36). • La disminución de la Holo-TC II (que es la fracción de la vitamina B12 que se une a la transcobalamina) tiene un gran interés para conseguir un diagnóstico positivo específico y más sensible a la deficiencia de vitamina B12 (37-39). La holo-TCII representa la parte de la vitamina B12 activa biológicamente, porque sólo la TCII tiene receptores específicos en todas las células que permi- te su utilización por estas (33). La medida de holo-TCII es el mejor índice para valorar el nivel de cobalamina (40). Para diagnosticar la deficiencia de vitamina los niveles de holo-TCII tie- nen que disminuir significativamente. • Un aumento en la concentración de HCY puede ser un marcador temprano de deficiencia de B12. No obstante, también es inespecífico porque ese incre- mento de concentración puede venir determinado también por un déficit de folato, por déficit de vita- mina B6 o cuando hay una insuficiencia renal. Por eso es necesario controlar los niveles de estas vita- minas. • Cuándo hay déficit de B12 se produce un aumento en la concentración de MMA . Múltiples investigacio- nes confirman que el MMAes el marcador más sensible      para determinar la funcionalidad intracelular de la vitamina B12 (19, 33, 41-45). No obstante, hay que tener en cuenta que también aumenta su concentración     en insuficiencias renales. 5) Reducción de la excreción urinaria de B12 (46): La excreción urinaria anormalmente alta de B12 en diversas enfermedades renales o hepáticas (con retención insuficiente de B12) o los niveles inadecua- dos de proteínas transportadoras de B12 del suero (47), pueden ocasionar una deficiencia de B12, aun- que el aporte dietético sea el adecuado (29). 6) Absorción normal de vitamina B12 Determinada por alguna de las técnicas que utili- zan cianocobalamina radiactiva. Las pruebas de absorción rutinarias pueden no detectar las malabsor- ciones ligeras (48), y los informes de absorción normal deber ser interpretados con reservas (29). La razón principal de la deficiencia de vitamina B12 es la falta de una absorción adecuada (18). Esto puede ser la consecuencia de una falta de B12 en la dieta, de una falta de secreción del factor intrínseco debido al envejecimiento, a gastritis o a gastrectomía, de una resección iliaca, de ileítis o de aclorhidria, o a condiciones que favorecen la malaabsorción como la toma de medicamentos o sobrecrecimientos bacteria- nos. Por todo ello deben de diferenciarse todas estas condiciones de malabsorción de las deficiencias en la dieta (12). M.ª TERESARODRIGO PUEYO. Vitamina B12 en el vegetarianismo. Criterios para su diagnóstico 123 MEDICINA NATURISTA , 2007; Vol. 1 - N.º 2: 120-130 66
7) Signos clínicos de deficiencia de vitamina B12 La deficiencia de B12 puede dividirse en cuatro fases (49): • En las fases I y II (depleción serológica) hay un bajo nivel en plasma de holo-TCII (50, 51). • En la fase II (depleción celular) , también hay una disminución         de la concentración de B12 en los glóbulos rojos. • En la fase III (deficiencida bioquímica) hay una síntesis      lenta de DNAy bioquímicamente se caracteriza porque además de la baja concentración de TC-II, hay un incremento en plasma y orina de HCYy MMA. • En la fase IV aparecen los signos clínicos: macrocito- sis, anemia y signos clínicos nerviosos (33). La deficiencia de B12 no puede ser diagnosticada si falta este criterio de aparición de signos clínicos (29). Los individuos que presentan niveles bajos de B12 y que no presentan manifestaciones clínicas de deficiencia se catalogan como "insaturados pero fun- cionalmente normales" (52). Sin embargo, hay otros autores que se decantan por considerar la 3ª fase como indicativa de deficien- cia puesto que hay numerosos estudios que han demostrado que la HCYes un factor de riesgo inde- pendiente para las enfermedades cardiovasculares e infarto (53-61). También se ha considerado como factor    de riesgo para las enfermedades neurodegenerati- vas tales como la debilitación cognoscitiva, demencia, enfermedad de Alzheimer y también para la depresión (53, 54, 62), así como de complicaciones en el emba- razo. No obstante, si bien es cierto que una baja concentración           de vitamina B12 provoca en esta tercera fase un aumento de HCY, también es cierto que estos niveles se ven afectados por otros nutrientes, princi- palmente por el ácido fólico (altas concentraciones de ácido fólico disminuyen los niveles de HCY). Los con- sumos de ácido fólico de los veganos son general- mente buenos (de hecho es uno de los beneficios que se reconoce a las dietas vegetarianas), especialmen- te si se consumen abundantes vegetales verdes, con lo cual se reducen los niveles de HCYy se evitan estos riesgos (36), por eso en este estudio, para diag- nosticar la deficiencia de vitamina B12, se considera como necesaria la aparición de los síntomas clínicos. El aumento de la concentración de HCYy MMAse pueden considerar como marcadores tempranos de la deficiencia, no obstante, puede haber circunstancias ajenas al déficit de vitamina B12 que influyan en su aumento, como son: - La aclorhidria y la gastrectomía, las cuales pue- den producir un sobrecrecimiento bacteriano que pue- de ser otra fuente de incremento de MMAy contribuir a la deficiencia de B12 (33). - La hipovolemia y las insuficiencias renales son otras razones de moderado aumento de MMAy HCY sin deficiencia de vitamina B12 (33, 53, 63-65). - Deficiencia de vitamina B6, también produce un aumento significativo de HCY (66). La mayor parte de vegetarianos están categoriza- dos en la fase III de la deficiencia de B12, con eleva- da HCYy/o MMA, así como baja holo-TCII , sin embargo no aparecen deficiencias de vitamina B12 en fase IV (33). La deficiencia de cobalamina debido a la ingestión di

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